謝春光自擬足浴方防止0級(jí)糖尿病足經(jīng)驗(yàn)初探*

金彩云，張 恒，龔光明 ，李美玲，程明秀，：謝春光

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.甘肅省古浪縣人民醫(yī)院，甘肅 古浪 733100；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，四川 成都 610072)

糖尿病足(DF)指糖尿病患者由于神經(jīng)病變及不同程度的血管病變而使下肢保護(hù)功能減退和動(dòng)脈灌注不足而發(fā)生的足部潰瘍和壞疽，是長(zhǎng)期慢性、進(jìn)行性肢端缺血和神經(jīng)損傷的一種病理狀態(tài)，也是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、死亡的主要原因之一，全球約15 %糖尿病患者在其生活的某一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生過(guò)足部潰瘍或壞疽，糖尿病足造成截肢者是非糖尿病患者的5倍～15倍，每年的截肢患者中糖尿病患者約占50 %[1]，國(guó)內(nèi)糖尿病患者并發(fā)足壞疽為0.9 %～1.7 %，年齡>60歲的老年患者并發(fā)糖尿病足壞疽為2.8 %～14.5 %，而國(guó)內(nèi)此類患者的截肢率為 21 %～66 %[2]，糖尿病已成為第三大威脅人類健康的慢性病，我國(guó)糖尿病患病率為9.7 %，已居世界第一位[2]，其治療困難，費(fèi)用昂貴，患病率也顯著升高，嚴(yán)重威脅患者的健康[3]。因此,我國(guó)中醫(yī)藥對(duì)糖尿病足的防止尤為重要。謝春光教授是我國(guó)著名內(nèi)分泌代謝病的專家，四川省中醫(yī)院主任醫(yī)師及中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)術(shù)帶頭人，從醫(yī)20 a余，積極倡導(dǎo)中醫(yī)證候的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，注重辨證論治，造詣?lì)H深，醫(yī)術(shù)精湛，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中自擬中藥足浴方防止糖尿病足，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

0級(jí)糖尿病足是糖尿病足潰瘍的高危足狀態(tài)，并發(fā)有嚴(yán)重的周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變，是糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，西醫(yī)常采用Wagner分級(jí)法[4]，0級(jí)糖尿病足為有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)的足，皮膚無(wú)開放性病灶，處于缺血期和營(yíng)養(yǎng)障礙期，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中可歸屬“血痹”范疇，最早見于《內(nèi)經(jīng)》,歷代醫(yī)家對(duì)其病機(jī)各有所述，《內(nèi)經(jīng)》曰∶“曰膏粱之變，足生大疔。榮氣不從，逆于肉理，乃生癰腫?！敝赋雠c飲食的相關(guān)性?！豆沤襻t(yī)宗大全》云：“榮氣不從，逆于肉理，故癰疽之發(fā)，未有不從榮氣之郁滯?！笨梢姞I(yíng)血與發(fā)病的關(guān)系密切?！鹅`樞經(jīng)脈》曰:“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！敝赋鲅}瘀阻在發(fā)病過(guò)程的重要關(guān)鍵性?！吨T病源候論·疽候》中“疽者……飲食不節(jié)……陰陽(yáng)不和營(yíng)衛(wèi)虛寒,腠理則開,寒客經(jīng)絡(luò)之間,經(jīng)絡(luò)為寒流所折,則營(yíng)衛(wèi)稽留于脈……營(yíng)血得寒則澀而不行……故積聚成疽……發(fā)于足趾,名曰脫疽”等相關(guān)的描述，可見其病因病機(jī)多種復(fù)雜，或飲食，或久病，或體虛導(dǎo)致消渴日久而發(fā)病。謝春光教授認(rèn)為，0級(jí)糖尿病足處于糖尿病足早期階段，此時(shí)由于機(jī)體陰血不足，肌腠失于灌溉出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑、麻木和感覺(jué)遲鈍，繼而陰虛及陽(yáng)，陽(yáng)氣虧虛，抗邪無(wú)力，乘虛入絡(luò)，故阻于陰，衛(wèi)氣敗壞，失于溫養(yǎng)出現(xiàn)皮膚發(fā)涼、皮色蒼白，最終陽(yáng)虛寒凝，與血相搏，血流失度導(dǎo)致脈絡(luò)痹阻出現(xiàn)下肢刺痛，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，其病機(jī)總歸本虛標(biāo)實(shí)，但以陽(yáng)虛寒凝，脈絡(luò)痹阻為主。

2 遣方用藥

中藥治療糖尿病，具有悠久的歷史和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在此階段積極的預(yù)防和干預(yù)可以有效地控制病情進(jìn)展，謝春光教授以寒凝、脈阻為辨證要點(diǎn)，主張以溫經(jīng)通絡(luò)、祛瘀止痛為基本治則，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)自組足浴方治療早期糖尿病足療效顯著，其命名糖痛外洗液，組成：透骨草、川椒、艾葉、木瓜、蘇木、紅花、赤芍、白芷、川芎、桂枝、生麻黃。方中透骨草入肝經(jīng)血分，活血散瘀，專治止痛，活血利氣之功，血?dú)馔▌t不痛；川椒散寒止痛，《本草綱目》曰：“椒，純陽(yáng)之物，氣味辛而麻，其氣溫以熱……入右腎補(bǔ)火，治陽(yáng)衰溲數(shù)，足弱”；艾葉暖氣血而溫經(jīng)脈；木瓜酸味入肝，舒經(jīng)活絡(luò)，除痹止痛；蘇木活血散瘀，消腫止痛，《本草經(jīng)疏》曰：“此藥咸主入血，辛能走散，敗濁淤積之血行，則二經(jīng)清寧，而諸證自愈”；紅花和血通經(jīng)，祛瘀通脈，消腫止痛，《本草經(jīng)疏》稱“乃行血之要藥”，《藥品化義》：“紅花，善通利血經(jīng)脈，為血中氣藥，能泄而又能補(bǔ)，各有妙義，則過(guò)于辛溫，使血走散……取其辛味，色赤以助血海，大補(bǔ)血虛，此其調(diào)暢而和血也”；赤芍善行血中之滯，散邪逐瘀之意，《神農(nóng)本草》曰：“除血痹，破堅(jiān)積”；白芷《醫(yī)宗金鑒》“通經(jīng)理氣而疏其滯”活血散結(jié)，脫毒生肌，用于癰疽腫痛未潰，祛癢止痛，潤(rùn)澤肌膚，《本草匯言》：“白芷……如四肢麻木，腳弱麻痹”，《本草求真》：“能溫散解托，而使腠理之風(fēng)悉去，留結(jié)之癰腫潛消”；川芎既能活血祛瘀以通脈，又能行氣化滯以止痛，通達(dá)氣血，外科癰腫常用之品，《本草匯言》：“嘗為當(dāng)歸所使，非第治血有功，而治氣亦神驗(yàn)也……痛癢瘡瘍，癰疽寒熱，腳弱痿痹，腫痛卻步，并能治之”；桂枝辛，甘，溫，可通陽(yáng)行瘀，《長(zhǎng)沙藥解》：“桂枝入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁”；生麻黃散寒破結(jié)，活血消癰，《千金要方》：“既當(dāng)借其輕揚(yáng)，以開痹著”，與桂枝并行，乃為散寒之用，以開內(nèi)之閉塞。由此可見，本方以辛散溫?zé)崴帪橹?，善治瘀血阻絡(luò)證，達(dá)到通則不通的目的。謝教授在診治過(guò)程中注重辨證論治，隨癥加減，藥癥相符，如皮膚瘙癢則加入苦參、白鮮皮、地膚子、土茯苓；下肢痛甚加川烏、草烏；麻木偏重者加獨(dú)活、沒(méi)藥以切中病機(jī)，達(dá)到藥到病除。其用法：中藥浸泡30 min，武火煎沸，溫火煎煮15 min，取汁3 000 mL，溫度控制35 ℃～38 ℃，足浴20 min～25 min,2次/d，早晚各1次。注意必須因人而異，根據(jù)個(gè)體耐熱程度適當(dāng)控制水溫，防止?fàn)C傷皮膚引起局部感染。謝教授認(rèn)為，其病位于四末，外洗可引藥透經(jīng)入脈，入血止痛，長(zhǎng)于肌膚，中藥足浴可通過(guò)藥液的溫?zé)岽碳?、蒸汽和搓洗以達(dá)到清潔足部的作用，同時(shí)中藥在熱能作用下通過(guò)皮膚孔穴、腧穴使足部血管擴(kuò)張，經(jīng)絡(luò)傳遞，可使機(jī)體氣血運(yùn)行通暢[5]，現(xiàn)代醫(yī)家常采用此法治療糖尿病足，能起到擴(kuò)張足部血管、改善血供、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立和促進(jìn)代謝的作用。因?yàn)榇朔ㄊ侵苯俞槍?duì)糖尿病足血脈瘀阻的病機(jī)而采取的治療手段，所以能較好地控制局部癥狀[6]。

3 醫(yī)案舉隅

林×，男，66歲，2017年3月就診。主訴：血糖升高9+a，伴左下肢疼痛1+月。現(xiàn)病史：9 a前患者因體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，查空腹血糖16.2 mmol/L，診斷“2型糖尿病”，口服降糖藥血糖控制欠佳，后改諾和銳皮下注射早14 U，晚12 U，血糖控制空腹7～9 mmol/L，餐后血糖11 mmol/L左右，1個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢疼痛，偶自覺(jué)發(fā)涼。刻下癥：左下肢疼痛，自覺(jué)發(fā)涼，腳后跟尤甚，小便正常，大便稀薄，舌淡苔白，有瘀斑，脈沉弦；個(gè)人史：抽煙30+a，5支～6支/d，戒煙3+a，少量飲酒。既往、過(guò)敏、家族史無(wú)特殊。體格檢查：體型中等，查體合作，雙下肢皮膚干燥，彈性較差，左下肢有輕微色素沉著，足背皮溫下降。輔助檢查：葡萄糖10.65 mmol/L，糖化血紅蛋白6.5 %。中醫(yī)診斷：血痹——陽(yáng)虛寒凝脈絡(luò)痹阻證；西醫(yī)診斷：2型糖尿??；糖尿病足0級(jí)。方予糖痛外洗液以溫經(jīng)通絡(luò)，活血止痛。具體用藥：透骨草30 g、桂枝18 g、川椒30 g、艾葉10 g、木瓜30 g、蘇木50 g、紅花12 g、赤芍30 g、白芷12 g、川芎15 g、生麻黃10 g，7劑，水煎洗，分洗2次，每次3 000 mL，餐后1 h后。1周后復(fù)診，患者未述不良用藥反應(yīng)，自覺(jué)肢端發(fā)涼有所緩解，予原方加川烏10 g，草烏10 g，2周后復(fù)診，患者述疼痛明顯好轉(zhuǎn)，隨訪4周未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：謝春光教授認(rèn)為，患者老年男性，發(fā)病緩，病情重，就其主訴和現(xiàn)癥，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“血痹”范疇，經(jīng)四診合參，結(jié)合舌脈，當(dāng)辨陽(yáng)虛寒凝脈絡(luò)痹阻證?；颊吣晔乱迅撸貌〔挥?，氣血本虛，寒邪乘虛而入，一方面邪傷陽(yáng)氣，機(jī)失溫陽(yáng)出現(xiàn)自覺(jué)發(fā)涼、大便稀薄、舌苔薄白；另一方面邪氣內(nèi)舍于血，寒血相搏，絡(luò)脈不通，血行不暢，不通則痛，故見下肢疼痛且舌有瘀斑。本方中透骨草、蘇木、紅花、川芎活血散瘀；桂枝、川椒、艾葉溫經(jīng)散寒；木瓜舒經(jīng)活絡(luò)；赤芍除血破堅(jiān)；白芷、生麻黃散結(jié)消癰，謝教授因證立法,循法遣方，方藥結(jié)合，絲絲入扣，循于古而不拘古，將中醫(yī)藥在臨床中的應(yīng)用發(fā)揮得淋漓盡致。

參考文獻(xiàn)：

[1] Fryberg R G.Diabrtic foot ulcerations:management and adjunctivetherapy[J].Lin Pediatr Med Surg,2003,20:709.

[2] Yang W Y,Lu J M,Weng J P,et al.Prevalance of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[3] 呂仁和，趙進(jìn)喜.糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.

[4] 李志紅,郭淑芹,李亭亭,等.糖尿病足Wagner分級(jí)方法和TEXAS大學(xué)分類法臨床應(yīng)用價(jià)值比較[J].中華糖尿病雜志,2012,4(8):469-473.

[5] 張新霞，謝春光，郭保根.自擬中藥浴足方治療早期糖尿病足患者42例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，6(32)：2608-2609.

[6] 柯 帆.三黃苦參湯對(duì)糖尿病足治療的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合研究雜志，2012，4(3):125-127.