輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎輸尿管上段結(jié)石的報(bào)告

陳扣居

選取本院2016年6月～2018年1月收治的腎輸和尿管上段結(jié)石患者61例,均采取FURL治療的臨床價(jià)值,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年6月～2018年1月收治的腎輸和尿管上段結(jié)石患者61例作為研究對(duì)象,其中男36例、女25例；平均年齡(36.95±5.71)歲；平均病程(2.58±1.67)個(gè)月；有6例輸尿管上段結(jié)石,其中3例合併腎結(jié)石,54例為單腎結(jié)石,4例為雙腎結(jié)石。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者均經(jīng)超聲、CT、靜脈腎盂造影和腹平片(KUB)檢查確診；患者接受體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)后效果不佳或定位難,經(jīng)X線提示陰性結(jié)石且直徑＜2 cm；嚴(yán)重脊柱畸形與極度肥胖者；結(jié)石極為堅(jiān)硬,不滿足ESWL適應(yīng)證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并泌尿系感染、輸尿管或尿道狹窄者；心肺功能不全與精神疾病者；重度腎積水與截石位困難者。

1.3 方法 患者全身麻醉后取截石位,使用8/9.8 Fwolf輸尿管硬鏡拔預(yù)留的雙J管,再在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡探查患側(cè)輸尿管上行至腎盂,確認(rèn)無(wú)輸尿管狹窄病變后,緩慢退出硬鏡,沿導(dǎo)絲置入帶鞘心的軟鏡鞘,輕柔插入輸尿管內(nèi)(鞘長(zhǎng)選擇,男45 cm,女35 cm)退出導(dǎo)絲,拔出鞘心,觀察外鞘有腎盂內(nèi)的尿液流出,說(shuō)明軟鏡鞘成功置入,留置外鞘置入Olympas P6輸尿管軟鏡,進(jìn)鏡至腎盂并探查各盞,尋找并記住結(jié)石位置 ,置入 200 μm 光纖 ,設(shè)置功率為 0.8～1.5/10～25 Hz,光纖緊貼結(jié)石采用周邊緣蠶食方法使結(jié)石粉末化,避免大塊碎石,將結(jié)石碎至3 mm以下,較大結(jié)石用套石籃取出,術(shù)后留置F6雙J管1～2個(gè)月,留置尿管,次日拔除尿管,復(fù)查KUB觀察碎石情況和雙J管位置。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察分析患者的手術(shù)成功情況、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥及治療效果。若發(fā)現(xiàn)＜3 mm的結(jié)石碎片或完全排凈則提示手術(shù)成功,若≥3 mm則提示結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

61例患者均一次性順利放置輸尿管軟鏡鞘并成功使用軟鏡探及結(jié)石并碎石,手術(shù)時(shí)間0.5～1.5 h,平均手術(shù)時(shí)間1 h,術(shù)中無(wú)撕脫、穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間3～6 d,平均術(shù)后住院時(shí)間4.2 d,術(shù)后復(fù)查顯示清石率95.1%(58/61),3例結(jié)石殘留,均位于下盞,未行再處理。1例出現(xiàn)感染性休克,因早發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療恢復(fù)良好,12例出現(xiàn)不同程度的腰痛血尿,予以對(duì)癥治療后消失。術(shù)后無(wú)急性腎功能衰竭。

3 討論

泌尿系結(jié)石的發(fā)生率在10%左右［1］,復(fù)發(fā)率較高,其中最多見(jiàn)的為腎結(jié)石,其在泌尿系結(jié)石中占比為40%～50%。臨床治療措施諸多,隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用,FURL是繼ESWL、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)后的新型術(shù)式,對(duì)于＜2 cm的腎與輸尿管上段結(jié)石,首推ESWL治療,但輸尿管石街和結(jié)石殘留復(fù)發(fā)率很高,尤其下盞結(jié)石清石率僅為37%［2］。PCNL具有明確療效清石率高,但術(shù)中可能出現(xiàn)出血、穿刺損傷及術(shù)后感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,相對(duì)于ESWL和PCNL,FURL則利用人體的天然管道進(jìn)行操作具有創(chuàng)傷小、痛苦小,并發(fā)癥發(fā)生率低和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。

本研究中61例患者術(shù)前均放置雙J管1～2周,能擴(kuò)張輸尿管,減小輸尿管黏膜游離度,減少因輸尿管細(xì)窄而致鏡失敗率。術(shù)中均使用軟鏡鞘,其目的在于操作中降低腎盂內(nèi)壓,視野清晰,可避免鏡體反復(fù)進(jìn)出輸尿管可能出現(xiàn)黏膜損傷,有利于粉碎的小結(jié)石隨著水流沿鞘流出。對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō),術(shù)前置雙J管和術(shù)中置軟鏡鞘是非常重要的。

FURL的成功率還取決于結(jié)石的位置,中、上盞、腎盂的結(jié)石成功率明顯高于下盞,腎下盞結(jié)石成功率主要取決于腎盂腎下盞角,腎下盞漏斗長(zhǎng)度等解剖因素有關(guān),Geavlete等［3］研究發(fā)現(xiàn) ,當(dāng) ＞90°時(shí)成功率為 87.5%,30～90°時(shí)為74%,＜30°時(shí)為0,當(dāng)漏斗長(zhǎng)度＜3 mm時(shí)為88%,＞3 mm時(shí)為61.1%。本次研究使用軟鏡上下彎曲均達(dá)270°,有助于提高尋找結(jié)石和碎石率,但對(duì)于角小且漏斗長(zhǎng)者,操作難度大,容易損傷鏡體則放棄手術(shù)；有部分下盞結(jié)石用套石籃移位于上、中盞或腎盂內(nèi)便于碎石。

感染性休克和尿源性敗血癥是FURL術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥［4］,如不及時(shí)預(yù)防和治療可出現(xiàn)死亡。有效的預(yù)防需術(shù)前行尿常規(guī)、尿培養(yǎng),如有異常,可根據(jù)藥敏使用抗生素,待感染控制后再手術(shù),術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,術(shù)中見(jiàn)膿即停,同時(shí)放置雙J管引流［5,6］。術(shù)中采用低壓灌注,控制手術(shù)時(shí)間＜2 h,術(shù)中預(yù)防使用抗生素,術(shù)后一旦出現(xiàn)感染性休克,盡早使用碳青霉烯類(lèi)抗生素［7,8］。

輸尿管軟鏡昂貴,治療費(fèi)用高,作者認(rèn)為結(jié)石直徑＞1 cm時(shí)可選擇FURL,結(jié)石直徑≤1 cm時(shí) ESWL仍為第一線治療方案,結(jié)石直徑＞2 cm時(shí)考慮PCNL。

總之,FURL治療結(jié)石直徑＜2 cm的腎輸尿管上段結(jié)石安全有效,但費(fèi)用高,對(duì)基層醫(yī)院推廣有一定的難度,隨著醫(yī)學(xué)及經(jīng)濟(jì)發(fā)展,醫(yī)療體系完善將成為一種科學(xué)合理治療方案得以推廣。