前列腺鱗癌多發(fā)轉(zhuǎn)移1例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張金剛 文兆峰 劉永國 周 健

山東省菏澤市牡丹人民醫(yī)院泌尿外科（山東菏澤 274015）

前列腺惡性腫瘤中腺癌是最常見的病理類型．約占95%。原發(fā)性前列腺鱗癌（prostate squamous cell carcinoma，PSCC）少見，不足1%。早期診斷困難，惡性程度高，預(yù)后差。國內(nèi)外報道的病例很少，臨床治療方案尚不統(tǒng)一?，F(xiàn)報道我院診治的1例PSCC患者，并結(jié)合文獻(xiàn)對該腫瘤的臨床病理特征與治療方法等進(jìn)行討論，以提高對PSCC的認(rèn)識。

病例資料

患者，男，68歲，因尿頻、排尿困難10年，加重3月于2016年7月3日入院，既往嗜煙酒、肺結(jié)核、長期服用阿司匹林病史。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；肛診前列腺Ⅱ°大，質(zhì)韌，無壓痛，未觸及結(jié)節(jié)。胸部X線：雙上肺纖維化陳舊性結(jié)核；總前列腺特異性抗原（TPSA）：0.36ng/mL。經(jīng)導(dǎo)尿、口服坦洛新等保守治療1周，拔出尿管，患者排尿癥狀未緩解，再次出現(xiàn)尿潴留，繼續(xù)導(dǎo)尿。停用阿司匹林10d后行經(jīng)尿道前列腺汽化切除術(shù)（TURP），術(shù)中見前列腺兩側(cè)葉及中葉明顯增生，且部分突向膀胱腔，膀胱黏膜水腫，局部出血點(diǎn)，膀胱內(nèi)小梁憩室形成，部分前列腺組織壞死、質(zhì)硬。術(shù)后病理HE及免疫組織均提示：前列腺高分化鱗癌（圖1）。術(shù)后1周拔出導(dǎo)尿管，排尿恢復(fù)正常；術(shù)后第3天體溫開始升高，最高達(dá)39.2℃，血常規(guī)：WBC：20.20×109/L，中性粒細(xì)胞（NEUT）：94.6% ，淋巴細(xì)胞趨化因子（LTN）：4.5%。2016年7月25日肺CT：雙肺結(jié)核并感染，T10、12胸椎溶骨性骨質(zhì)破壞,考慮轉(zhuǎn)移瘤。前列腺M(fèi)RI：前列腺體積增大，形態(tài)欠規(guī)整，邊緣欠清晰，中央帶與外周帶分界不清，雙側(cè)腹股溝內(nèi)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影。前列腺、骨盆及軟組織多發(fā)異常信號，符合前列腺癌并多發(fā)轉(zhuǎn)移。ECT：全身骨多發(fā)核素異常濃聚，符合骨轉(zhuǎn)移瘤。術(shù)后確診診斷為前列腺鱗癌骨、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，合并肺部感染。經(jīng)抗感染、唑來膦酸等對癥治療，患者病情穩(wěn)定，而后行前列腺癌姑息性放療，放療至30Gy/15f時出現(xiàn)間斷低熱，咯血。2016年9月2日肺CT：右肺上葉見類圓形空洞，壁厚薄不均，大小約4.6cm×3.2cm，邊緣毛糙，可見長短毛糙顯示，相鄰胸膜增厚（圖2A）；左肺門見類圓形腫塊，大小約3.4cm×3.1cm（圖2B）,縱隔見增大淋巴結(jié)；T10、12見骨質(zhì)破壞（圖2C）；符合轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)。放療至60Gy/30f時患者病情好轉(zhuǎn)后出院。

患者于2016年10月20日因化療入院， 肺CT：右肺上葉結(jié)核并曲霉菌感染；左肺門腫塊；雙肺多發(fā)斑片狀實(shí)變及磨玻璃密度影（圖2D、圖2E），符合真菌感染CT表現(xiàn)；T10、12見骨質(zhì)破壞較之前減輕?？刂聘腥竞?，給予順鉑聯(lián)合甲氨碟呤化療5個周期。目前隨訪8個月，患者仍共瘤生存。

討 論

原發(fā)性前列腺鱗狀細(xì)胞癌（PSCC）屬于罕見和侵襲性的腫瘤，約占前列腺癌的0.5%～1%。第一例發(fā)現(xiàn)于1926年，文獻(xiàn)報道平均發(fā)病年齡59歲。它不同于前列腺腺癌，通常被描述為具有侵襲性惡性腫瘤，診斷后中位存活約14個月。Mott[1]第一個以組織學(xué)描述PSCC的特點(diǎn)：（1）明顯的惡性腫瘤特征；（2）有角化、細(xì)胞間橋、癌串珠巢等鱗狀上皮癌的組織像；（3）不伴隨鱗狀上皮化生的腺癌組織像；（4）既往未經(jīng)雌激素治療；（5）其他臟器，特別是膀胱無鱗狀上皮癌。

圖1 前列腺鱗癌病理圖片

圖2 前列腺鱗癌患者影像學(xué)表現(xiàn)

PSCC的組織來源有些人認(rèn)為是前列腺尿道上皮，也有人認(rèn)為源自于尿道移形上皮或前列腺腺泡基底細(xì)胞。Lager等[2]則認(rèn)為鱗狀細(xì)胞癌失去分泌PSA和前列腺酸性磷酸酶（PAP）的能力，而具有產(chǎn)生角蛋白的能力，鱗癌抗原升高對本病有一定提示意義。有文獻(xiàn)報道前列腺腺癌可通過激素治療而修飾改變，雌激素治療后腺癌發(fā)現(xiàn)有鱗狀細(xì)胞分化。也有人認(rèn)為PSCC繼發(fā)于腺癌在放射性種子植入之后。Qassim等[3]報道過被初期診斷為前列腺轉(zhuǎn)移性腺癌，用LHRH類似物（亮丙瑞林）治療18個月后，發(fā)現(xiàn)前列腺鱗狀細(xì)胞癌，并在檢查接受新輔助LHRH治療113例根治性前列腺切除術(shù)標(biāo)本中，53%患者前列腺導(dǎo)管和腺體中鱗狀上皮化生，13%存在惡變，因此認(rèn)為PSCC是前列腺腺癌的罕見變異體。

臨床上，PSCC癥狀通常類似于前列腺腺癌表現(xiàn)，包括下尿路癥狀（LUTS）和骨轉(zhuǎn)移等。血液標(biāo)志物，通常不會導(dǎo)致升高PAP或PSA水平[4]。另外發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移有溶骨性而不是成骨性骨質(zhì)破壞。前列腺鱗癌診斷困難，疑似前列腺癌患者的初步診斷多由前列腺活檢診斷。在目前核醫(yī)學(xué)檢查中，正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT）具有檢測前列腺癌原發(fā)腫瘤的潛力。在前列腺腺癌中，示蹤劑多為膽堿和乙酸鹽，而氟脫氧葡萄糖（FDG）在前列腺癌中含量較低[5]。Dong等[6]也研究發(fā)現(xiàn)前列腺鱗癌中，氟脫氧葡萄糖（FDG）和前列腺鱗狀細(xì)胞癌的親和力也不同于前列腺腺癌，在腫瘤部位觀察到高FDG積聚。Kara等[7]認(rèn)為在這種腫瘤中增加的細(xì)胞增殖導(dǎo)致葡萄糖利用率增加和更高的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體-1（Glut-1）結(jié)合位點(diǎn)表達(dá)，以致原始腫瘤及其轉(zhuǎn)移部位的高FDG攝取。在前列腺腺癌中，原發(fā)性癌癥顯示出相對較低的FDG攝取，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是如此。PSCC應(yīng)考慮以前列腺異常FDG攝取鑒別于前列腺腺癌，因此認(rèn)為FDG PET / CT可作為前列腺鱗癌的無創(chuàng)、有效檢測手段，但價格昂貴，難以普及。本例患者術(shù)前TPSA為0.36ng/mL。肛診前列腺未觸及結(jié)節(jié)，術(shù)前未考慮前列腺鱗癌，而誤診為前列腺增生，行TURP術(shù)后病理證實(shí)前列腺鱗癌。

目前沒有明確證據(jù)表明前列腺鱗狀細(xì)胞癌對不同的方法有效，包括手術(shù)干預(yù)、化療和放射治療均不能有顯著持久反應(yīng)。然而，多模式治療聯(lián)合似乎是最有前途能夠延長患者的生存期。Munoz等[8]采用順鉑、5-氟尿嘧啶等化療聯(lián)合放療，延長患者生存期60個月。Majeed等[9]根治性前列腺切除+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后，聯(lián)合米托蒽醌和外照射治療，觀察患者18個月，仍然無病生存。Biswas等[10]對原發(fā)性前列腺鱗癌患者采用絲裂霉素C和5-氟尿嘧啶（5FU）靜脈連續(xù)輸注兩個周期，并聯(lián)合盆腔放射治療54 Gy，27個月后，病人行CT、MRI、PET-CT等檢查均未發(fā)現(xiàn)其他地方或遠(yuǎn)程復(fù)發(fā)的證據(jù)，取得良好的效果。Moriyama等[11]研究發(fā)現(xiàn)患者接受了對前列腺的外部放射治療，并使用多西紫杉醇進(jìn)行了全身化療。發(fā)現(xiàn)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移減少，血清鱗狀細(xì)胞癌抗原[serum SCC(squamous cell carcinoma)-antigen]水平正?；颊哐娱L生命，也取得滿意的效果。臧桐等[12]曾報道，PSCC患者姑息性手術(shù)加外照射或者近距離照射治療，也有效緩解患者排尿癥狀，延長患者的壽命。本例患者TURP術(shù)后病理證實(shí)PSCC，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)骨、肺轉(zhuǎn)移，患者腫瘤進(jìn)展快，病情兇險，確診時患者已處于腫瘤晚期，遂給予前列腺部位姑息性放療、化療等聯(lián)合治療，效果明顯，控制腫瘤進(jìn)展，使患者病情穩(wěn)定，隨訪8個月，患者仍共瘤生存。

PSCC不同于前列腺腺癌，惡性程度高，預(yù)后差，治療也具有爭議。多數(shù)人認(rèn)為局限性PSCC可以使用根治性手術(shù)作為主要方法，再結(jié)合化療、放療；對于骨、肺等多發(fā)轉(zhuǎn)移患者常常需要姑息手術(shù)、化療、放療多種模式聯(lián)合或交替治療方案，可一定程度延長患者生存期。

前列腺腫瘤; 癌, 鱗狀細(xì)胞; 腫瘤轉(zhuǎn)移

1 Mott LJ. Squamous cell carcinoma of the prostate: report of 2 cases and review of the literature.J Urol1979;121(6): 833-835

2 Lager DJ, Goeken JA, Kemp JD,et al. Squamous metaplasia of the prostate. An immuno histochemical study.Am J Clin Pathol1988; 90(5): 597-601

3 Al-Qassim Z, Mohammed A, Payne D,et al.Squamous cell carcinoma of the prostate following treatment with an LHRH-agonist: a rare case of transformation of adenocarcinoma of the prostate.Cent European J Urol2014; 67(1): 26-28

4 Malik RD, Dakwar G, Hardee ME,et al. Squamous cell carcinoma of the prostate.Rev Urol2011; 13(1): 56-60

5 Jana S, Blaufox MD. Nuclear medicine studies of the prostate, testes, and bladder.Semin Nucl Med2006;36(1): 51-72

6 DongA, ZuoC, Lu J,et al. Squamous cell carcinoma of the prostate with strong FDG uptake on PET/CT.Clin Nucl Med2014; 39(7): 650-652

7 Kara Gedik G, Yavas G, Akand M. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography imaging of a patient with squamous cell carcinoma of prostate.Case Rep Med2014; 2014: 860570

8 Munoz F, Franco P, Ciammella P,et al. Squamous cell carcinoma of the prostate: long-term survial after combined chemo-radiation. Radiat Oncol 2007; 2: 15

9 Majeed F, Javed TA, Khan AU,et al. Primary squamous cell carcinoma of the prostate: a novel chemotherapy regimen.J Urol2002; 168(2): 640

10 Biswas T, Podder T, Lepera PA. Primary squamous cell carcinoma of the prostate: a case report of a rare clinical entity.Future Sci OA2015; 1(3): FSO18

11 Moriyama H, Kajiwara M, Yonehara S. Primary Squamous Cell Carcinoma of the Prostate in which Docetaxel Therapy was Effective: A Case Report.Hinyokika Kiyo2016;62(5): 259-264

12 臧桐, 張國暉, 孫風(fēng)嶺, 等. 原發(fā)性前列腺鱗癌2例. 臨床泌尿外科雜志 2005; 20(11): 651