一期壞死骨刮除結(jié)合萬(wàn)古霉素磷酸鈣骨水泥植入治療慢性血源性骨髓炎

武圣超，賀自克，余 鵬，張浩浩，李 強(qiáng)，王上增

慢性血源性骨髓炎指身體其他部位感染性致病菌經(jīng)血液轉(zhuǎn)移，感染骨髓、骨膜和骨皮質(zhì)的炎癥性疾病。該病以病灶周圍形成死腔死骨、竇道為主要病理表現(xiàn)[1]，細(xì)菌學(xué)研究發(fā)現(xiàn)65%～80%的感染菌為金黃色葡萄球菌[2]。慢性血源性骨髓炎誤診率較高，病情易反復(fù)，治療較為困難。目前的治療技術(shù)主要有帶血管游離骨移植術(shù)、改良開放植骨術(shù)、蝶形手術(shù)等，存在開放傷口易繼發(fā)感染、骨缺損修復(fù)重建困難以及住院時(shí)間長(zhǎng)等問題[3-4]。我們采用一期壞死骨刮除結(jié)合萬(wàn)古霉素磷酸鈣骨水泥植入治療慢性血源性骨髓炎，近期療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2016年3月河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的29例慢性血源性骨髓炎患者作為研究對(duì)象。其中男20例，女9例；年齡6～55歲（平均15.6歲）；體質(zhì)量指數(shù)19.0～25.4 kg/m2（平均22.6 kg/m2）；病程3～20個(gè)月（平均5個(gè)月）；Cierny-Mader分級(jí)[5]：Ⅲ級(jí)19例、Ⅳ級(jí)10例；發(fā)病部位：股骨頸干骺端8例、跟骨5例、跖骨4例、脛骨3例、肱骨5例、尺橈雙骨4例。骨缺損長(zhǎng)度為1～4 cm，10例合并軟組織缺損，缺損面積（2.1～3.6）cm×（1.5～3.8）cm。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)菌學(xué)及影像學(xué)檢查等結(jié)果進(jìn)行診斷：①有急性血源性骨髓炎或低度細(xì)菌感染病史；②患處壓痛，竇道形成，皮周色素沉著；③X線片示蟲蛀狀骨破壞、硬化，破壞區(qū)骨質(zhì)疏松，周圍骨質(zhì)增生；④血CRP、ESR升高，或深部組織細(xì)菌培養(yǎng)或骨組織活檢陽(yáng)性。同時(shí)滿足上述4個(gè)條件并排除腫瘤、結(jié)核可能，即可明確診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性血源性骨髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Cierny-Mader分級(jí)Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)；③年齡4～60歲；④骨缺損長(zhǎng)度≤5 cm；⑤術(shù)前創(chuàng)面培養(yǎng)均為革蘭氏陽(yáng)性菌；⑥同意接受該臨床試驗(yàn)方案并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷性骨髓炎及膿毒敗血癥；②合并有嚴(yán)重糖尿病、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功損害等原發(fā)性疾??；③孕婦及過(guò)敏體質(zhì)者；④臨床資料不全者。

1.4 手術(shù)方法

患者采用全身麻醉，由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。清除竇道周圍壞死組織，暴露中央壞死灶，以骨刀開窗，再用刮勺仔細(xì)刮除壞死組織及炎性肉芽組織，徹底去除囊壁及壞死骨，磨鉆打磨至髓腔相通、周圍骨組織新鮮血液均勻滲出，打磨出的部分新鮮骨質(zhì)留存?zhèn)溆谩?/p>

對(duì)壞死組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏及病理檢查，刮除完成后以雙氧水、碘伏及生理鹽水交替沖洗3遍，待無(wú)任何液體分泌物流出后，根據(jù)缺損面積放入合適大小的磷酸鈣[內(nèi)徑（150±50）μm，上海貝奧路生物材料有限公司]與萬(wàn)古霉素結(jié)合的曠置物（固液比例為3 g/mL），以正常骨質(zhì)或骨水泥封蓋骨窗，清洗傷口，透視滿意后逐層關(guān)閉傷口。

1.5 術(shù)后處理

常規(guī)抗凝、鎮(zhèn)痛治療；靜脈注射敏感抗生素2周，后改口服；術(shù)后第2天患肢行收縮功能鍛煉；定期換藥并觀察傷口愈合情況。術(shù)后定期評(píng)估患肢功能，拍攝X線片，了解患處骨缺損長(zhǎng)度有無(wú)進(jìn)展，判斷新骨長(zhǎng)入情況，定期復(fù)查肝腎功能及血CRP、ESR等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

2 結(jié)果

術(shù)后1例復(fù)發(fā)，再次行壞死骨徹底清除并萬(wàn)古霉素磷酸鈣骨水泥治療后痊愈，余病例均一期愈合，無(wú)膿性滲出，皮周顏色趨于正常。骨缺損愈合時(shí)間3.5～7.0個(gè)月，平均愈合時(shí)間4.5個(gè)月。

隨訪時(shí)間1.0～2.5年（平均1.5年）。末次隨訪時(shí)X線片顯示植骨區(qū)礦化、骨痂連續(xù)；患肢功能正常，無(wú)明顯壓痛；根據(jù)Paley感染性骨缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：優(yōu)27例、良1例、差1例，優(yōu)良率97%。典型病例見圖1，2。

圖1 一期壞死骨刮除結(jié)合萬(wàn)古霉素磷酸鈣骨水泥植入手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女，16歲，右股骨頸慢性血源性骨髓炎）1A，1B術(shù)前正蛙位X線片示骨盆無(wú)明顯異常骨質(zhì)征象 1C術(shù)前CT可見右側(cè)股骨頭頸部片狀低密度影及小囊狀條狀低密度影，雙側(cè)髖臼稍淺，右髖關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹模糊 1D術(shù)前MRI示股骨頸骨質(zhì)破壞，竇道形成1E，1F術(shù)后1周正軸位X線片示磷酸鈣骨水泥位置良好 1G 術(shù)后3個(gè)月正軸位X線片示右側(cè)股骨頭頭頸區(qū)條狀高密度影，植入物部分降解，頭頸形態(tài)可 1H，1I術(shù)后6個(gè)月正蛙位X線片示植入物進(jìn)一步降解，可見礦化影 1J術(shù)后1年正蛙位X線片示右側(cè)股骨頭頭頸形態(tài)可，植入物基本降解完畢，新骨進(jìn)一步礦化

圖2 一期壞死骨刮除結(jié)合萬(wàn)古霉素磷酸鈣骨水泥植入手術(shù)前后圖片（男，19歲，左足第一跖骨慢性血源性骨髓炎）2A，2B術(shù)前左足正斜位X線片示左足第一跖骨基底部低密度影 2C術(shù)前CT示左足第一跖骨基底部信號(hào)異常，提示骨髓炎可能 2D，2E術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶骨質(zhì)破壞，竇道形成 2F，2G 術(shù)后1周正斜位X線片示磷酸鈣骨水泥位置良好 2H，2I術(shù)后6個(gè)月正斜位X線片示植入物部分降解，可見礦化影2J，2K 術(shù)后1年正斜位X線片示植入物進(jìn)一步降解，新骨進(jìn)一步礦化 2L術(shù)后1年復(fù)查患肢功能恢復(fù)良好

3 討論

3.1 慢性血源性骨髓炎的特點(diǎn)及治療

慢性血源性骨髓炎多發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，該區(qū)域血運(yùn)豐富，血流緩慢，易滋生細(xì)菌，引起血管末端栓塞，深部組織變性壞死，進(jìn)而產(chǎn)生膿液，破壞骨質(zhì)及髓腔，形成死骨。一旦出現(xiàn)誤診或漏診，處理不及時(shí)，患者生活將受到嚴(yán)重影響，甚至可能致殘、危及生命[7]。

傳統(tǒng)治療是通過(guò)清除死骨結(jié)合外固定的方法來(lái)彌補(bǔ)骨缺損丟失的骨強(qiáng)度，同時(shí)全身應(yīng)用抗生素以抑制炎癥。其弊端在于：①在血液循環(huán)較差的情況下，全身應(yīng)用低濃度抗生素后病灶局部難以獲得有效濃度，而選擇高濃度抗生素易引起肝腎損害等并發(fā)癥；②長(zhǎng)期治療后致病菌易出現(xiàn)耐藥，繼發(fā)院內(nèi)感染；③治療手段復(fù)雜，需行多次手術(shù)，增加了住院時(shí)間，加重了患者的經(jīng)濟(jì)及身心負(fù)擔(dān)[8]。因此，慢性血源性骨髓炎的診療關(guān)鍵在于早期診斷、抗生素局部有效作用于病灶以及修復(fù)骨缺損[9]。

3.2 徹底刮除病灶的重要性

徹底刮除病灶是治療慢性血源性骨髓炎最基本最有效的治療措施，需要刮除的包括竇道、炎性肉芽組織、膿液、死骨及新骨包裹的死腔等。通過(guò)有效刮除竇道、炎性肉芽組織和膿液，可以使附近皮膚和軟組織新鮮化，為細(xì)胞再生、血管通暢創(chuàng)造有利條件；徹底摘除死骨死腔，打磨壞死骨直至周圍骨均勻滲血，可使周圍骨質(zhì)新鮮化，有利于骨水泥植入后骨缺損的修復(fù)及炎癥的控制[10]。此外，徹底刮除病灶不僅能夠改善周圍內(nèi)環(huán)境，修復(fù)周圍免疫系統(tǒng)，而且還可清除大部分致病菌，降低致病菌濃度，提高靜滴及口服抗生素的治療效果，從根源上阻止慢性血源性骨髓炎的復(fù)發(fā)[11]。

3.3 局部抗生素治療

金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽(yáng)性菌是慢性血源性骨髓炎的常見致病菌，抗生素特別是萬(wàn)古霉素療效確切[12]。本組術(shù)前培養(yǎng)出的致病菌均為革蘭陽(yáng)性菌，包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌等，故采用萬(wàn)古霉素是合理的。

局部應(yīng)用抗菌藥物的優(yōu)勢(shì)在于提高有效藥物濃度，減少毒副作用。但目前常用的局部抗生素沖洗方法存在一些問題，如包裹病灶的硬化骨阻止抗炎藥物進(jìn)入病灶，可能使藥物的抗炎效果無(wú)法充分發(fā)揮[13]；沖洗后反復(fù)炎癥刺激易導(dǎo)致肌肉萎縮、病理性骨折等一系列病理反應(yīng)等等[14]。

局部使用抗生素骨水泥是治療慢性骨髓炎的較好選擇，既可在病灶處迅速獲得較高的藥效濃度，又能為骨缺損修復(fù)提供滿意的力學(xué)支撐。有學(xué)者應(yīng)用萬(wàn)古霉素骨水泥治療36例骨髓炎患者，結(jié)果表明，其治療有效率、癥狀控制時(shí)間和住院治療時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)治療對(duì)照組，是一種安全、有效的治療手段[15]。本組研究結(jié)果證實(shí)，將萬(wàn)古霉素與可降解填充劑混合后直接高濃度持續(xù)作用于病灶，同時(shí)靜脈點(diǎn)滴敏感抗生素，可取得滿意效果。

至于骨水泥材料，我們選擇磷酸鈣骨水泥作為抗菌藥物的載體，原因在于：①力學(xué)強(qiáng)度＞4 MP，能夠在缺損區(qū)支撐以防塌陷；②孔隙率＞99%，具有可控多孔微結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，可促進(jìn)成骨長(zhǎng)入，滿足血管化要求；③磷酸鈣可在體內(nèi)完全降解吸收，其降解產(chǎn)物（鈣和磷）利于新骨礦化；④磷酸鈣骨水泥中釋放的萬(wàn)古霉素能夠長(zhǎng)時(shí)間有效抗菌；⑤手術(shù)時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)小，患者接受度高。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，一期應(yīng)用磷酸鈣骨水泥治療脛骨慢性骨髓炎，術(shù)后力學(xué)強(qiáng)度、抗菌效果及兔脛骨骨缺損修復(fù)均達(dá)到滿意效果[16]。而臨床研究方面，張磊等[17]采用含去甲萬(wàn)古霉素的磷酸鈣骨水泥治療13例慢性骨髓炎患者，療效顯著；本研究報(bào)道29例慢性血源性骨髓炎患者，通過(guò)術(shù)前有效干預(yù)、術(shù)中徹底清創(chuàng)以及植入磷酸鈣與萬(wàn)古霉素，優(yōu)良率達(dá)到97%，療效滿意。

3.4 手術(shù)體會(huì)

①早期診斷、早期手術(shù)干預(yù)是治療慢性血源性骨髓炎的重中之重；②術(shù)前需行竇道致病菌培養(yǎng)，術(shù)中病灶宜多處取標(biāo)本送檢，以保證敏感抗生素的正確選擇[18]；③術(shù)中壞死骨刮除需至周圍骨組織新鮮血液均勻滲出，以徹底清創(chuàng)；④術(shù)后封閉骨窗時(shí)將術(shù)中鉆磨出的新鮮骨與磷酸鈣骨水泥混合植入，利于術(shù)后成骨及缺損修復(fù)；⑤髓腔應(yīng)相通，令磷酸鈣骨水泥與正常骨組織充分接觸，以促進(jìn)誘導(dǎo)成骨。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:1562-1569.

[2]Lee BY,Wiringa AE,Bailey RR,et al.Staphylococcus aureus vaccine for orthopedic patients:an economic model and analysis[J].Vaccine,2010,28(12):2465-2471.

[3]劉軍,羅利芳,張壽濤,等.單邊外固定架骨搬移聯(lián)合自體植骨治療下肢創(chuàng)傷性慢性骨髓炎[J].中華創(chuàng)傷雜志,2016,32(3):229-233.

[4]傅晨,楊成勇,張明建,等.擴(kuò)大碟形術(shù)加帶血管蒂腓骨游離移植治療脛骨慢性骨髓炎[J].亞洲外科病例研究,2012,1(3):13-17.

[5]Cierny G 3rd,Mader JT,Penninck JJ.A clinical staging system for adult osteomyelitis[J].Clin Orthop Relat Res,2003(414):7-24.

[6]Paley D,Catagni MA,Argnani F,et al.Ilizarov treatment of tibial nonunions with bone loss[J].Clin Orthop Relat Res,1989(241):146-165.

[7]胡巍然,余斌.慢性復(fù)發(fā)性多病灶性骨髓炎的診療進(jìn)展[J].骨科臨床與研究雜志,2017,2(3):189-192.

[8]付慕勇,李海波.慢性骨髓炎感染預(yù)防與治療研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(15):3438-3440.

[9]Hake ME,Young H,Hak DJ,et al.Local antibiotic therapy strategies in orthopaedic trauma:practical tips and tricks and review of the literature[J].Injury,2015,46(8):1447-1456.

[10]Taki H,Krkovic M,Moore E,et al.Chronic long bone osteomyelitis:diagnosis,management and current trends[J].Br J Hosp Med,2016,77(10):C161-C164.

[11]張永紅,秦泗河,王棟,等.骨搬運(yùn)治療脛骨慢性骨髓炎,是否需要加用抗生素骨水泥?[J].中國(guó)矯形外科雜志,2017,25(4):331-335.

[12]Schnettler R,Steinau HU.感染性骨與關(guān)節(jié)外科治療[M].徐林,譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:9-11,112.

[13]Canavese F,Corradin M,Khan A,et al.Successful treatment of chronic osteomyelitis in children with debridement,antibiotic-laden cement spacer and bone graft substitute[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2017,27(2):221-228.

[14]李安明,韓曉強(qiáng).抗生素灌洗與碘伏灌洗療法治療慢性骨髓炎的對(duì)比研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,15(2):132-134.

[15]劉勁洲,馮皓宇.骨水泥中植入萬(wàn)古霉素治療骨髓炎的臨床價(jià)值探討[J].中國(guó)藥物與臨床,2015,15(9):1320-1322.

[16]周健,木明江·依沙克,邊沖,等.負(fù)載萬(wàn)古霉素明膠/磷酸三鈣復(fù)合多孔材料治療兔脛骨感染性骨缺損的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華骨科雜志,2017,37(8):498-507.

[17]張磊,孔德明,銀曉永,等.含去甲萬(wàn)古霉素磷酸鈣骨水泥填充治療慢性骨髓炎[J].實(shí)用骨科雜志,2015,21(8):734-736.

[18]馬顯志,王滿宜,張伯松,等.竇道細(xì)菌培養(yǎng)在診斷慢性骨髓炎中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)矯形外科雜志,2016,24(1):45-48.