光動力療法聯(lián)合粉刺擠壓術(shù)治療中重度痤瘡療效分析

吳紅 薛梅

[摘要]目的：探討光動力療法聯(lián)合粉刺擠壓術(shù)治療中重度痤瘡的療效。方法：選擇筆者醫(yī)院皮膚科門診2016年10月-2017年12月收治的150例中重度痤瘡患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。對照組：75例，采用粉刺擠壓術(shù)進(jìn)行治療；觀察組：75例，采用光動力療法聯(lián)合粉刺擠壓術(shù)治療，比較兩組患者治療前后皮損個數(shù)、生活質(zhì)量（Acne-QOL量表）、臨床療效、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者治療前皮損個數(shù)、GAGS評分無明顯差異（P>0.05）；治療后，兩組患者皮損個數(shù)、GAGS評分均顯著降低（P<0.05），且觀察組顯著低于對照組（P<0.05）；兩組患者治療前，生活質(zhì)量各維度與Acne-QOL總分均無明顯差異（P>0.05）；治療后，各維度評分與Acne-QOL總分均顯著增加，且觀察組評分顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組治療總有效率為94.67%；對照組為72.00%（P<0.05）；兩組患者均有不同程度的腫脹疼痛、紅斑、干燥脫屑、色素沉著、反應(yīng)性痤瘡、面部瘙癢情況發(fā)生，對照組反應(yīng)性痤瘡發(fā)生率顯著低于觀察組（P<0.05）；兩組患者其他不良反應(yīng)均無明顯差異（P>0.05）；兩組患者均隨訪3個月，觀察組無復(fù)發(fā)，對照組有9例（12.00%）復(fù)發(fā)（P<0.05）。結(jié)論：光動力療法聯(lián)合粉刺擠壓術(shù)治療中重度痤瘡療效顯著，降低了復(fù)發(fā)率，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]光動力；5-氨基酮戊酸；粉刺擠壓術(shù)；中重度痤瘡；色素沉著；瘢痕

[中圖分類號]R758.73+3 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）11-0039-04

Abstract： Objective To investigate the effect of photodynamic therapy combined with acne extrusion in the treatment of moderate and severe acne. Methods 150 patients with moderate and severe acne treated in the department of dermatology of our hospital in October 2016 - December 2017 were selected and divided into two groups according to the random number table method. 75 cases in the control group were treated with acne extrusion and 75 cases in the observation group were treated with photodynamic combined acne compression. The number of skin lesions， clinical efficacy， recurrence rate before and after treatment of the two groups were compared. The occurrence of adverse reactions. Results There was no significant difference in the number of skin lesions and GAGS scores before treatment in the two groups （P>0.05）. After treatment， the number of skin lesions and GAGS scores in the two groups were significantly lower （P<0.05）， and the observation group was significantly lower than the control group （P<0.05）； the total effective rate of the observation group was 94.67%； the control group was 72% （P<0.05）； the two groups had different degrees of swelling pain， erythema and dry in different degrees. The incidence of dry desquamation， pigmentation， reactive acne and facial itching occurred in the control group， the incidence of reactive acne in the control group was significantly lower than that in the observation group （P<0.05）； the other side effects in the two groups were no significant difference （P>0.05）； the two groups were followed up for 3 months， the observation group had no recurrence， 9 cases （12%） had relapse in the control group （P<0.05）. Conclusion Photodynamic combined with acne extrusion can significantly improve the treatment effect of moderate to severe acne， reduce the recurrence rate， and have high safety， which is worthy of clinical popularization and application.

Key words： photodynamic therapy；5-Aminolevulinic acid； acne vulgaris； moderate and severe acne； pigmentation

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，青少年為好發(fā)群體，在臨床上主要為好發(fā)于面部的各種損容性粉刺、丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)及瘢痕等多形性皮損[1]，胸背部因皮脂腺豐富也屬于痤瘡好發(fā)部位。痤瘡不僅具有多發(fā)性，還有一定程度的損容性，超過85%的青少年都會發(fā)生不同程度的痤瘡，輕中度痤瘡治療較為容易，中重度痤瘡則是治療難點，且皮損消退后還會遺留各種色素沉著、凹陷性或者肥厚性瘢痕，患者往往要承受各種心理負(fù)擔(dān)[2]。傳統(tǒng)的治療方法多以抗生素、維A酸、抗雄激素類藥物、抑制皮脂腺分泌藥物、中藥或局部外用藥物為主[3]，這些治療方法在耐受性、耐藥性、安全性及有效性等方面均存在不同程度的差距，導(dǎo)致口服藥治療痤瘡難度逐漸增加。隨著激光等物理技術(shù)在臨床上的運(yùn)用，光療技術(shù)已成為痤瘡治療的新方法，其中光動力療法治療效果顯著，且安全性高、復(fù)發(fā)率低[4-5]。但因光敏劑價格的昂貴，在普及應(yīng)用上存在一定的難度，因此與其他療法聯(lián)合使用，有助于在獲得同樣的痤瘡皮損治療效果的基礎(chǔ)上，降低光動力治療次數(shù)，進(jìn)而降低成本[6]。本研究對150例中重度痤瘡患者采用光動力聯(lián)合粉刺擠壓術(shù)治療，取得了顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者醫(yī)院皮膚科門診2016年10月-2017年12月收治的150例中重度痤瘡患者為研究對象，所有患者均符合尋常性痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，采用國際改良痤瘡分級法[8]進(jìn)行分級：Ⅰ級：黑頭粉刺為主要皮損，呈散發(fā)到多發(fā)形態(tài)，散發(fā)為炎性丘疹，病灶數(shù)量為10～30個；Ⅱ級：粉刺為主要皮損形式，伴有中等數(shù)量的丘疹及潛在性膿皰，病灶數(shù)量為31～50個；Ⅲ級：深在性炎癥丘疹及膿皰為主要皮損，病灶數(shù)量為51～100個，顏面部、頸部和胸背部等處有3個以下結(jié)節(jié)；Ⅳ級：以深在炎癥性丘疹及膿皰為主要皮損，病灶數(shù)量超過100個，上半身有≥3個結(jié)節(jié)和囊腫，易形成疼痛。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組。觀察組：75例，男21例，女54例，年齡15～30歲，平均（23.58±4.79）歲，病程4個月～7年，平均（2.43±0.85）年；對照組：75例，男23例，女52例，年齡16～30歲，平均（23.62±4.64）歲，病程3個月～7年，平均（2.38±0.84）年。兩組患者一般資料方面比較無顯著性差異（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合痤瘡國際改良分級法Ⅱ～Ⅳ級診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②面部出現(xiàn)皮損的患者；③治療后能夠接受2個月隨訪的患者；④年齡15～30歲；⑤對本研究知情愿意配合，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重皮膚光過敏或卟啉癥患者；②嚴(yán)重心肝腎、腦血管、造血系統(tǒng)等臟器系統(tǒng)疾病患者；③光敏劑過敏史患者，正使用光敏性藥物患者；④工業(yè)品、藥物、化妝品等導(dǎo)致的外源性痤瘡；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥入組前1個月有抗生素和維A酸制劑服用史患者，吸煙患者；⑦局部皮膚有活動性細(xì)菌或病毒感染患者；⑧1個月內(nèi)有放射治療、激光冷凍治療或其他形式皮膚磨削術(shù)患者；⑨系統(tǒng)服用避孕藥或糖皮質(zhì)激素患者，瘢痕體質(zhì)者；⑩有精神性疾病無法配合研究的患者。

1.2 方法：對照組：采用粉刺擠壓術(shù)進(jìn)行治療。接受治療前，需徹底清潔皮膚，用碘伏對皮膚進(jìn)行消毒處理，再用針挑去消毒后的粉刺中的內(nèi)容物，用甲硝唑和硫磺制成的痤瘡按摩面膏按摩皮損處2min，再用石膏倒膜粉倒膜，20min后面膜冷卻即可除去面膜，溫水清洗面部[9]。清潔后，給予維胺酯膠囊，25mg/次，3次/d，白天以鹽酸克林霉素凝膠涂抹皮損處，2次/d，夜間則以阿達(dá)帕林凝膠涂抹皮損處，1次/d。持續(xù)治療6周。

觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用光動力療法。ALA（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司）；LED光動力治療儀，功率密度20～100mW/cm2，波長633nm（武漢亞格光電技術(shù)有限公司）；光能凈顏調(diào)護(hù)素（廣州市雅資達(dá)化妝品有限公司）。治療前清潔患者面部皮膚，對面部炎性皮損數(shù)進(jìn)行計數(shù)，包括丘疹、膿皰、囊腫和結(jié)節(jié)，顏面部有膿皰的患者先清潔皮損，然后再用濕紗布將角栓和脫落皮屑全部清除，并攝像存檔。將10%的ALA凝膠溶液均勻涂抹于皮損及周邊0.5～1.0cm處，局部避光封包2h，再用無菌生理鹽水清洗面部，將未吸收的霜劑全部擦凈，之后用LED光動力治療儀進(jìn)行照射，波長633nm，輸出功率20 mW/cm2，平均照射劑量80J/cm2，光斑面積15mm×40mm，脈寬30～50ms，與面部距離10～20cm，照射時，為患者佩戴避光眼鏡，以保護(hù)眼睛。面部油膩且炎癥結(jié)痂情況較嚴(yán)重的患者，可用物理熱噴儀噴射15min左右，再用3型安爾碘將膿痂全部清除，患處用物理水氧儀進(jìn)行沖洗，以利于ALA的吸收。治療過程中，光毒反應(yīng)較嚴(yán)重的患者，可采用冷噴儀與創(chuàng)福康冰膜相結(jié)合的方法降低患者反應(yīng)。20min/次，1次/周，4周為1個療程。治療期間，患者要避免日曬，做好對日光的防護(hù)措施，盡量不要暴露皮膚，或者直接涂抹防曬霜[10]。兩組患者均治療8周后評估療效。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組患者的治療前后皮損個數(shù)、生活質(zhì)量、臨床療效、復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用痤瘡皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（GAGS）[11]評分評估患者皮損治療情況。按照毛囊皮脂單位密度、分布范圍和大致面積，分成6個好發(fā)區(qū)，前額區(qū)為Ⅰ區(qū)，右頰部為Ⅱ區(qū)，左頰部為Ⅲ區(qū)，鼻部為Ⅳ區(qū)，下頦區(qū)為Ⅴ區(qū)，胸及上背為Ⅵ區(qū)。各區(qū)對應(yīng)的因素分值為×2、×2、×2、×1、×1、×3，各區(qū)域皮損分值計算以局部皮損最為嚴(yán)重的部分決定該區(qū)分值，0分=無皮損，1分=1個粉刺，2分=1個丘疹，3分=1個膿皰，4分=1個囊腫或結(jié)節(jié)；總積分包括各類型皮損積分總和，分?jǐn)?shù)越高，表明皮損情況越嚴(yán)重。

生活質(zhì)量采用Acne-QOL量表進(jìn)行評分，包括自我感知（30分）、痤瘡癥狀（30分）、情感功能（30分）與社會功能（24分）4個維度，滿分114分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：根據(jù)皮損消退率進(jìn)行評估，皮損消退率=（治療前皮損個數(shù)-治療后皮損個數(shù)）/治療前皮損個數(shù)×100%。痊愈：皮損消退≥90%；顯效：皮損消退60%～89%；好轉(zhuǎn)：皮損消退20%～59%；無效：皮損消退<20%。治療總有效率=（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

復(fù)發(fā)率：所有患者均隨訪3個月，3個月后，新發(fā)皮損>30%為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計、分析與處理，計量資料以（x?±s）表示，計數(shù)資料以n表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后皮損個數(shù)及GAGS評分比較：兩組患者治療前粉刺、丘疹、膿腫、囊腫/結(jié)節(jié)數(shù)量、GAGS評分均無明顯差異（P>0.05）；兩組患者治療后皮損個數(shù)、GAGS評分均顯著降低（P<0.05）；治療后，觀察組皮損個數(shù)、GAGS評分均顯著低于對照組（P<0.05），見表1。典型病例照片見圖1。

2.2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較：兩組患者治療前，生活質(zhì)量各維度與Acne-QOL總分均無明顯差異，P>0.05；治療后，各維度評分與Acne-QOL總分均顯著增加，P<0.05，且觀察組評分顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療效果比較：觀察組治療總有效率為94.67%（71/75），對照組為72%（54/75），（P<0.05），見表3。

2.4 患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：兩組患者均有不同程度的腫脹疼痛、紅斑、干燥脫屑、色素沉著、反應(yīng)性痤瘡、面部瘙癢情況發(fā)生，對照組反應(yīng)性痤瘡發(fā)生率顯著低于觀察組，P<0.05；兩組患者其他不良反應(yīng)均無明顯差異，P>0.05；患者出現(xiàn)紅斑腫脹時可冷敷加外涂左旋維C凝膠，1周左右可消退，并結(jié)痂脫落，不會遺留瘢痕；患者出現(xiàn)反應(yīng)性痤瘡后，可冷敷處理，減輕反應(yīng)；患者有色素沉著時，可外涂左旋維C凝膠，2周后可見明顯減輕，經(jīng)對癥處理后，兩組患者不良反應(yīng)均消退，見表4。

2.5 患者隨訪情況比較：兩組患者均隨訪3個月，觀察組痊愈率達(dá)到42.67%，對照組痊愈率為20.00%，P<0.05；觀察組無復(fù)發(fā)，對照組有9例（12.00%）復(fù)發(fā)，P<0.05。

3 討論

痤瘡丙酸桿菌中的一部分正常代謝后的產(chǎn)物細(xì)菌卟啉會在可吸收的波長引導(dǎo)下產(chǎn)生光動力效應(yīng)，進(jìn)而刺激自由基的活性反應(yīng)，并生成單態(tài)氧，最后殺死細(xì)菌。5-ALA光動力療法即ALA-PDT，5-ALA是第二代光敏劑，也是一種外用光敏劑前體，進(jìn)入體內(nèi)后能有效轉(zhuǎn)化成原卟啉IX，經(jīng)紅光照射后，能夠有效抗炎殺菌，進(jìn)而破壞皮脂腺結(jié)構(gòu)，對皮脂腺分泌產(chǎn)生有效的抑制作用[13]，同時還能夠抑制上皮細(xì)胞角質(zhì)化，降低毛囊阻塞，從發(fā)病源頭治療痤瘡。ALA具有良好的異常組織穿透性，較正常皮膚相比，ALA能夠更好地穿透炎性組織，能夠放心地用于病變部位及其周邊的涂抹中，患者皮膚未出現(xiàn)異常變薄時或者日光曬傷時，均能使用，涂抹后，會在異常組織中優(yōu)先聚集，使反應(yīng)物釋放的細(xì)胞毒性反應(yīng)限制在異常組織中[14]。在Ⅲ級、Ⅳ級痤瘡中，有良好的適應(yīng)性，療效強(qiáng)、選擇性高、副作用小、刺激性小、耐受性好、損傷小、不易遺留瘢痕，也不會對其他重要器官系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響，愈合率高，和其它治療方法結(jié)合使用，能夠顯著改善治療效果。對于伴脂肪肝、高脂血癥或肝功能損害的痤瘡患者，有更好的適應(yīng)性。術(shù)后，要避光48h，避免出現(xiàn)光毒反應(yīng)[15]。5-ALA照射深度有一定限制，較難觸及深度較大的病變組織，對這些病變組織治療效果較差，治療中和治療后，會有一定的局部灼燒感、腫脹疼痛感、紅斑和短期內(nèi)的色素沉著等，但均可經(jīng)一定處理后自行消退，因此耐受性高、安全性高[16]。

粉刺擠壓術(shù)能夠消除皮脂腺導(dǎo)管的堵塞情況，有效保障皮脂排除通暢，抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖，減少炎性反應(yīng)，在擠壓后，通過石膏面膜敷面能夠提升皮膚溫度，擴(kuò)張毛細(xì)血管，增加血流速度，提高面部藥物對皮膚的滲透作用，進(jìn)而增強(qiáng)藥效，除去面膜時，還能夠一同除去皮膚中的脫落皮屑及各種難以清洗的皮紋異物，提高皮膚清潔效果。在給予粉刺擠壓治療時，要做好患者的心理疏導(dǎo)，避免患者因治療疼痛度降低治療依從性。全程無菌操作，在擠壓前先用碘伏擦拭皮損處，粉刺針刺時要輕柔，白頭粉刺最好先用高頻電針快速地刺破后再擠壓，要避免擠壓力度過大，使周邊皮膚出現(xiàn)機(jī)械性損傷，進(jìn)而導(dǎo)致感染和瘢痕遺留。治療后，囑患者加強(qiáng)炎癥抑制治療，使用補(bǔ)水類面膜，以緩解皮膚干燥脫屑[17]。本研究表明，觀察組治療總有效率為94.67%，對照組為72.00%，P<0.05；表明經(jīng)粉刺擠壓術(shù)后，皮損部位炎性反應(yīng)大大降低，且石膏面膜使皮膚溫度升高，加快了ALA的吸收滲透，提高了光動力治療效果。

綜上，光動力療法聯(lián)合粉刺擠壓術(shù)治療中重度痤瘡療效顯著，降低了復(fù)發(fā)率，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2018-04-20 [修回日期]2018-06-26

編輯/李陽利