抑郁癥量化治療的研究進展

許旺旺 樓忠澤 侯言彬 王勇沖 季蘊辛 阮列敏

據(jù)WHO估計，全球有3.5億人患有抑郁癥[1]。2010年，精神疾病是全世界因傷殘導(dǎo)致健康壽命損失年（YLD）的主要組成部分，占全世界YLD的22.9%；而抑郁癥占精神疾病所致YLD的42.5%，居于首位[2]。有研究預(yù)測到2020年，抑郁癥將成為第二大疾病負擔(dān)源[3]。近期研究表明，目前我國抑郁癥導(dǎo)致的經(jīng)濟損失直接成本約為141億元，間接成本約為481億元[4]?？梢?，及時識別、早期治療可以減少間接成本，減輕患者及家屬的痛苦。目前常用的臨床經(jīng)驗策略在治療劑量、治療時間、隨訪時間等方面存在缺陷[5]。美國抑郁癥的序貫治療研究采用常規(guī)評定癥狀及不良反應(yīng)的量表評估患者情況，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整藥物劑量，以確保藥物足量足療程[6]。《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》指出，提高精神疾病評估水平是重要的工作目標[7]。此外，研究表明基于評估的治療能提高抑郁癥或其他慢性疾病的療效[6，8-9]。因此，筆者就抑郁癥量化治療的基本概念、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、評估工具、發(fā)展方向等作一綜述。

1 量化治療的基本概念

量化治療是指在抑郁癥治療中，應(yīng)用測量工具定期、有針對性地對癥狀、不良反應(yīng)及藥物使用等進行持續(xù)自評或他評。量化治療有助于監(jiān)測病程及治療效果，以精確地指導(dǎo)醫(yī)生制定并調(diào)整治療計劃，提高患者緩解率，減少復(fù)發(fā)率。抑郁癥也可能與慢性疾病或其他精神疾病共存，抗抑郁治療的適宜性更多取決于逐案評估[10]。抑郁癥治療指南提倡在隨訪期間使用測量工具，但調(diào)查結(jié)果表明抑郁癥結(jié)果測量工具在實踐中很少被持續(xù)性使用[11]。目前量化治療在高血壓、糖尿病等慢性疾病的治療與管理過程中得到普遍應(yīng)用，并取得了令人滿意的療效[12]。

2 國內(nèi)外相關(guān)研究

抑郁癥診療效果與目標尚存一定的差距。隨著精準醫(yī)學(xué)模式的興起，量化治療在抑郁癥診治中的應(yīng)用越來越受到重視。近幾十年來，量化治療的實用性和有效性在許多臨床研究中得到驗證。

2.1 國內(nèi)相關(guān)研究 Guo等[13]對中國抑郁癥量化治療的有效性進行隨機對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)量化治療的抑郁癥患者治療有效性明顯高于常規(guī)治療，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率及脫落率，從而驗證了量化治療在臨床實踐中的有效性及可行性，同時證實在臨床治療的早期階段，更多的治療調(diào)整與足夠的藥物劑量對于改善癥狀很重要；但也存在一定的局限性，如研究對象為單中心?？漆t(yī)院患者，對照組、實驗組無一致的訪視時間，將抗抑郁藥劑量轉(zhuǎn)化為阿米替林的當(dāng)量并不精確等。趙世苗等[14]設(shè)計隨機對照研究，納入120例首發(fā)抑郁癥患者并應(yīng)用9項患者健康問卷（PHQ-9）進行評估，接受量化治療的患者在中長期療效、社會功能及復(fù)發(fā)方面均優(yōu)于對照組；但本研究的局限性在于樣本量偏少，且不清楚量化治療管理模式對不同類型的抑郁癥是否有效。

2.2 國外相關(guān)研究 抑郁癥的量化治療最早在德克薩斯州藥物治療算法項目研究中使用，在1年的治療過程中，使用簡單可靠的工具對患者的癥狀、不良反應(yīng)、安全性進行評估，及時調(diào)整用藥劑量或治療計劃，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者預(yù)后[15]；但該研究局限性在于非隨機分組。德國算法項目研究也證實量化治療模式可以優(yōu)化治療方案，療效、治療費用和住院時間的成本-效益均優(yōu)于常規(guī)治療[16-17]；但該研究局限性在于未進行盲法評估，未評估成本-效益分析中的間接成本。實驗組與對照組的退出率不相等，會使結(jié)果的解釋變得復(fù)雜[16-18]。美國抑郁癥的序貫治療研究是目前關(guān)于重度抑郁癥的大型前瞻性臨床研究，在治療的4個階段過程中持續(xù)評估患者的癥狀、耐受性、有效性等，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整治療方案，最終有70%的患者實現(xiàn)臨床痊愈；研究結(jié)果認為較高的臨床痊愈率與基于評估的量化治療聯(lián)系緊密，但該研究局限性在于兩個方面：（1）第一階段使用單一抗抑郁藥（西酞普蘭）、缺乏安慰劑對照組，（2）未能明確推廣到其他藥物及非特定的治療效果對實驗結(jié)果的影響[6]。

3 量化治療的評估工具

量化治療結(jié)局與評估質(zhì)量、評估連續(xù)性等密切相關(guān)。在量化治療過程中，不僅需要評估患者病情，還要評估患者的變化，因此量表的選擇十分重要。量表評估的內(nèi)容應(yīng)包括以下4個因素：抑郁癥狀嚴重程度、藥物的耐受性、治療的依從性、治療的安全性，通過以上因素的評估結(jié)果，快速調(diào)整劑量，確保足量治療，避免不必要的治療拖延。

量表評估分為他評量表和自評量表，他評量表通常由精神科醫(yī)師測評，相對規(guī)范，更能準確直觀地判斷患者病情程度；但是評估結(jié)果易受評定者偏見的影響，評估內(nèi)容較多、花費時間較長。對于文化程度較低的患者，更適用于他評量表?；谝陨咸攸c，他評量表多用于臨床試驗。自評量表具有內(nèi)容簡短、花費時間較少的優(yōu)點，它能更好地反映患者的真實感受，并不斷評估病情變化。因此，自評量表多用于臨床治療評估。

在臨床試驗及治療過程中，研究者主要用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估抑郁癥嚴重程度。HAMD是目前臨床使用最廣泛的他評量表，被認為是評估抑郁癥的標準量表[13,19]。PHQ-9是一種自評量表，較HAMD更簡單方便，具有良好的靈敏度和特異度[20]。貝克抑郁問卷（BDI）是一種靈敏度較好的自評量表[21]。16項抑郁癥狀快速檢查量表（QIDS）[22]分為他評（QIDS-C）和自評（QIDS-SR）兩個版本。自評抑郁量表（SDS）是門診自我篩查的常用工具，信效度良好，應(yīng)用較廣。臨床上評估藥物耐受性的常用量表包括病人評定副作用清單（PRISE）[23]，不良反應(yīng)的頻率、強度和負擔(dān)的自我評定測量（FIBSER）[24]等。與其他不良反應(yīng)評估量表比較，F(xiàn)IBSER簡潔方便，可用于評估任何治療試驗的不良反應(yīng)。簡短的藥物調(diào)查表（BMQ）可用于依從性的評估，幫助醫(yī)生及時了解依從性差的原因，并有助于提高依從性[25]。藥物依從性評定量表（MARS）是一種快速、非侵入性的藥物依從性測量方法，能提供患者服藥依從性情況的可靠信息[26]?；颊咭缽男詥柧恚≒AQ）也是一種簡單易行的依從性評估量表[10]。臨床上用于評估治療安全性的常用測量工具包括簡明健康風(fēng)險跟蹤表（CHRT）[27]、簡明相關(guān)癥狀追蹤量表（CAST）[25]、自殺意念修正量表（MSSI）[28]等，它們是評估患者自殺意念及行為的有效工具。自殺意念量表（SII）是一種完善的自我報告測量方法，可用于評估自殺行為相關(guān)的積極和消極思想的頻率[29]。

4 電子化量化治療

量化治療的實施過程受就診時間、交通條件、患者文化程度等諸多因素的影響，而量化評估的規(guī)律性、持續(xù)性會影響療效；為了保障量化評估的連續(xù)性，電子化精神衛(wèi)生服務(wù)尤為重要。如使用計算機決策化支持系統(tǒng)、基于網(wǎng)絡(luò)的電子郵件、交互式語音應(yīng)答系統(tǒng)、手持式或平板電腦觸屏等電子技術(shù)，提高患者依從性，及時改變并實施治療策略[30]。在量化治療過程中，電子健康記錄很重要?；颊咄ㄟ^電子健康記錄輸入自我報告數(shù)據(jù)并供臨床醫(yī)生審查，從而方便醫(yī)生跟蹤患者的治療進度。此外，電子健康記錄可以作為患者登記，使得臨床醫(yī)生很容易地識別出患有某種疾病的所有患者；通過跟蹤群體趨勢，臨床醫(yī)生可以監(jiān)測患者的集體基線特征及反應(yīng)率。

量化治療的實施，改變了精神科既往粗放的經(jīng)驗式治療模式。以測量和評估為基礎(chǔ)的治療模式更加系統(tǒng)化，為縮小研究與實踐成果間的差距提供了一個契機。量化治療有助于將精神疾病治療策略推向基于循證的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主流，也有助于抑郁癥患者的臨床緩解和康復(fù)。