卒中相關(guān)肺炎及其干預措施

蔡媛媛，黃 丹，李麗榮

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科,吉林 長春130033)

卒中相關(guān)性肺炎是卒中患者最常見的感染類型，卒中患者一旦發(fā)生肺部感染會對患者預后、住院時間、治療費用產(chǎn)生重要影響。目前認為卒中相關(guān)肺炎是一種以免疫功能紊亂、誤吸為主要機制，多種危險因素參與的病理過程，近年來隨著對其病理過程的闡明，越來越多的干預措施被應用到卒中相關(guān)肺炎的預防及治療當中，其診斷治療水平得到了較大提升，本文將就這些內(nèi)容進行綜述。

1 介紹

卒中相關(guān)性肺炎(SAP)指原無肺部感染的患者卒中后早期出現(xiàn)肺實質(zhì)的感染[1]，臨床工作中發(fā)現(xiàn)卒中相關(guān)肺炎同普通肺部感染相比較有其特殊病理生理過程及特點，由Hilker等[2]首先于2003年提出該概念，自此SAP開始作為一種相對獨立的疾病過程被研究。由于診斷標準、研究對象選擇及研究時間段的設定不同，SAP發(fā)生率在3.9%-45%之間，平均發(fā)生率7.9%[3]，作為卒中患者最常見的感染性疾病，SAP可使卒中患者死亡風險增高約3倍[4]，而且SAP明顯增加卒中患者致殘率、住院時間及住院費用。

2 發(fā)病機制

目前認為SAP是一種多種因素及機制參與的病理生理過程，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷介導的免疫缺陷綜合征(CIDS)是SAP發(fā)生發(fā)展的主要機制之一[5]，誤吸在疾病的發(fā)生中也扮演著重要的角色，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失、高齡、慢性疾病(COPD、糖尿病等)等危險因素可以促進疾病的發(fā)展。

2.1卒中影響機體免疫系統(tǒng)功能研究表明卒中后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)失衡，從而繼發(fā)免疫功能缺陷，增加卒中后感染的風險。

2.2卒中增加誤吸發(fā)生率吞咽過程可分為4個期，即先行期、口腔期、咽期及食管期，卒中后口咽部感覺、肌肉協(xié)調(diào)運動障礙，從而影響到吞咽前3個時期導致吞咽功能障礙，吞咽障礙在卒中患者中非常常見，平均發(fā)生率能達到40%[6]，吞咽障礙使SAP發(fā)生風險增加2-3倍，是SAP發(fā)生的重要因素[7]。同樣，作為保護誤吸的一個重要生理過程，咳嗽反射在卒中發(fā)生后也會受到嚴重的影響，研究發(fā)現(xiàn)，作為衡量咳嗽有效性的一個指標，呼氣峰流速在卒中患者中較對照組降低約1/3[8]。呼氣峰流速降低是呼吸肌力量減弱的表現(xiàn)。吞咽障礙、咳嗽反射的減弱大大增加了卒中患者發(fā)生誤吸的風險，從而增加了發(fā)生SAP的風險，兩者均繼發(fā)于卒中后神經(jīng)功能的缺損及意識障礙。

2.3卒中患者發(fā)生吞咽障礙及咳嗽反射減弱后，致病菌可以通過以下幾條途徑進入下呼吸道：①口咽部常駐菌群通過口咽部分泌物誤吸進入下呼吸道。研究發(fā)現(xiàn)睡前將放射性元素銦貼附在牙齒上，第2次，患肺炎的受試者中有70%可見銦進入肺內(nèi)，卒中后吞咽障礙患者口咽部分泌物誤吸發(fā)生率將會更高[9]。②進食時隨食物誤吸進入下呼吸道。③意識障礙患者留置鼻胃管或嘔吐后胃內(nèi)容物反流誤吸進入下呼吸道。卒中后部分患者出現(xiàn)食管括約肌功能紊亂或者留置胃管后影響食管括約肌功能，致胃內(nèi)容物反流更容易發(fā)生。曾有病例報道嚴重的革蘭陰性菌肺炎及菌血癥中，致病菌培養(yǎng)依次在鼻飼液/胃管、胃液、咽部，最后在肺部及血培養(yǎng)中出現(xiàn)[10]。④嚴重卒中患者氣管插管、使用機械通氣等有創(chuàng)性操作致病菌進入下呼吸道。且氣管插管、機械通氣患者常需鎮(zhèn)靜治療，進一步影響吞咽及咳嗽反射等生理過程，使口咽部分泌物、胃食管反流物更容易經(jīng)導管氣囊周圍縫隙進入肺內(nèi)；氣管插管、氣管切開等操作影響到氣管及肺內(nèi)原有的防御機制使肺部感染更容易發(fā)生[11]；呼吸治療器相關(guān)污染及醫(yī)護人員不規(guī)范的手衛(wèi)生操作(吸痰等操作)使致病菌進入下呼吸道。

3 干預措施

由于SAP對卒中患者的預后及社會經(jīng)濟負擔的重要影響，其預防及干預措施顯得尤為重要。目前對其預防干預措施可歸納為兩大類，即：①藥物干預措施。②非藥物干預措施。

3.1藥物干預措施

3.1.1預防性使用抗生素 在SAP預防干預措施中，預防性使用抗生素是最具有爭議性的，Schwarz S等研究發(fā)現(xiàn)卒中患者使用美洛西林+舒巴坦超過4天可降低平均體溫及感染風險，這可能對卒中患者預后有一定幫助[12]；近期也有關(guān)于卒中后預防性使用抗生素的臨床試驗的薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，預防性使用抗生素可以降低SAP發(fā)生率但卻對卒中患者的死亡率及致殘率無影響[13]；甚至也有研究顯示預防性使用左氧氟沙星不能降低卒中后感染發(fā)生率[14]。然而目前各國指南均不主張預防性使用抗生素。

3.1.2增強咳嗽反射敏感性 鑒于誤吸在SAP發(fā)生中的重要地位，有研究建議使用ACEI類藥物及西洛他唑增加血清P物質(zhì)濃度以提高咳嗽反射的敏感性，從而降低誤吸的發(fā)生[15，16]。

3.1.3調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能 普萘洛爾通過抑制交感神經(jīng)阻礙淋巴細胞凋亡等機制來影響卒中患者免疫抑制，從而降低SAP發(fā)生率，其作用已經(jīng)在動物實驗中得到證實[17]，對于有心臟疾患及高血壓病的卒中患者不失為一種可嘗試的選擇。

3.2非藥物干預措施

3.2.1合理的體位 半臥位可降低誤吸風險，增加肺活量及肺血流，從而降低SAP發(fā)生風險，Cook等研究發(fā)現(xiàn)，與完全仰臥位相比，45°半臥位患者肺炎發(fā)生率降低3倍，卒中患者死亡率也有所降低[18]，Dodek等也發(fā)現(xiàn)使用機械通氣的卒中患者中，仰臥患者有更高的肺炎發(fā)生率，并推薦45°半臥位的體位[19]，且規(guī)律的翻身等改變體位的護理措施可以降低SAP的發(fā)生風險[20]。

3.2.2口腔護理 規(guī)范合理的口腔護理可以抑制口腔常駐菌群的大量繁殖，理論上可以降低誤吸導致SAP發(fā)生的風險，有臨床研究表明，合理的口腔護理可以明顯降低昏迷患者發(fā)生吸入肺炎風險[21]，然而有研究表明，口腔護理雖可降低SAP的發(fā)生率，但卻對卒中患者致死及致殘率無明確影響[22]。

3.2.3正確的營養(yǎng)支持方式 約40%卒中患者存在不同程度的吞咽障礙[6]，吞咽障礙患者經(jīng)口進食無疑會增加誤吸及SAP發(fā)生幾率，對于誤吸風險較高的卒中患者，管飼飲食被認為是一種更加安全、高效的營養(yǎng)支持方式[23]，盡管研究發(fā)現(xiàn)鼻飼管同胃造瘺管營養(yǎng)支持情況下SAP的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，考慮到鼻飼管可能會影響到食管括約肌功能從而增加胃內(nèi)容物反流風險，胃造瘺管常被認為是更安全的營養(yǎng)支持方式[24]。

3.3.4呼吸肌及吞咽功能的鍛煉 卒中可以影響咳嗽功能，卒中患者中可觀察到咳嗽反射過程中氣流峰流量較正常人約減少1/3[8]，從而使誤吸或存在較多氣道分泌物時氣道的自凈功能受損失，增加SAP的發(fā)生風險，呼吸肌的訓練可以增強咳嗽功能降低SAP發(fā)生率；對于經(jīng)口進食的卒中患者，吞咽功能的訓練康復及正確的吞咽習慣可以明顯減少SAP的發(fā)生率[25]。

3.2.5手衛(wèi)生及無菌操作規(guī)范性 醫(yī)護人員手衛(wèi)生、氣道內(nèi)操作及相關(guān)器械的無菌條件對卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生也有著重要的影響。在發(fā)達國家醫(yī)療器械、環(huán)境消毒得到嚴格控制，研究發(fā)現(xiàn)手污染引起的感染占院內(nèi)感染的80%[26]。