老年女性患者全麻誘導(dǎo)致過敏性休克1例

石宏宇,路 暢,黃美佳,劉鐵成

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者女性73歲。現(xiàn)病史：絕經(jīng)22年22天前出現(xiàn)陰道間斷流血時有時無鮮紅色經(jīng)婦科醫(yī)生明確診斷為：子宮內(nèi)膜癌。治療方式：擇期行廣泛全子宮切除術(shù)。既往史：患者結(jié)腸癌術(shù)后30年高血壓病史10年血壓最高160/90 mmHg規(guī)律口服硝苯地平片控制血壓控制在130/70 mmHg糖尿病病史30年近2年使用諾和靈30R早36U、晚34U皮下注射規(guī)律監(jiān)測血糖FPG:9.3 mmol/LOGTT2 h：10.0 mmol/L；腰椎間盤狹窄病史6年并伴有明顯的神經(jīng)刺激癥狀。術(shù)前檢查：ECG提示T波底平；24 h動態(tài)心電圖示：心肌缺血；心臟彩超示二尖瓣及主動脈瓣輕度關(guān)閉不全左室舒張功能減退EF：56%；胸部X線示主動脈硬化支氣管炎；其他化驗(yàn)檢查均在正常范圍內(nèi)。

麻醉前評估：老年女性ASAIII級心功能NYHAII級Mallampati分級Ⅰ級甲頦距6 cm張口度3指頸后仰無異常。否認(rèn)藥物食物過敏史否認(rèn)吸煙、酗酒等不良嗜好否認(rèn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；擬行全身麻醉。麻醉前常規(guī)監(jiān)測：無創(chuàng)血壓、SpO2、ECG、ETCO2。入室SpO2：100%(未吸氧狀態(tài)下正常人血氧96%-99%)HR：80 bpmBP：180/95 mmHg尿袋內(nèi)尿量50 ml。常規(guī)靜脈麻醉誘導(dǎo)順利氣管插管插管后1 min血壓下降為80/60 mmHg心率65次/分立即給予麻黃堿10 mg靜注。1 min后血壓沒有上升趨勢心率80次/分立即靜脈注射4 μg去甲腎上腺素血壓60/40 mmHg開始泵注去甲腎上腺素(40 μg/ml)速度為5 ml/h血壓仍然無明顯上升趨勢逐漸向上調(diào)整去甲腎上腺素泵注速度。3 min后麻醉醫(yī)生發(fā)現(xiàn)血壓測不出重新測量血壓發(fā)現(xiàn)仍然測不出檢查袖帶完好發(fā)現(xiàn)頸部皮膚出現(xiàn)丘疹此時血壓仍然測不出遂立即快速滴入羥乙基淀粉500 ml靜脈注射腎上腺素0.2 mg甲潑尼龍80 mg血壓仍然測不出又靜脈注射地塞米松10 mg阿拉明2 mg。緊急動脈血?dú)夥治鍪荆?pH 7.16；BE -9.5；Ca2+0.95 ；K+2.1。尿袋內(nèi)尿量仍50 ml遂給予速尿10 mg靜注10%葡萄糖酸鈣1 g靜注1%KCl 1.5 g(300 mg/mL)泵注碳酸氫鈉250 ml快速滴入。2 min后患者血壓開始升高達(dá)70/50 mmHg 3 min后患者血壓90/60 mmHg5 min后患者血壓100/70 mmHg 10 min后患者血壓穩(wěn)定在110/65 mmHg遂延期手術(shù)轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)治療。在ICU科經(jīng)過補(bǔ)液、抗休克、對癥及支持等綜合治療后生命體征平穩(wěn)但患者出現(xiàn)蘇醒后意識障礙腦部CT示：多發(fā)腦梗。

2 討論

探討如何快速診斷過敏性休克及正確的處理方式。過敏反應(yīng)是免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)。主要病理改變是全身血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng),平滑肌痙攣,導(dǎo)致喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫。最常見的臨床表現(xiàn)是血壓下降、胸悶氣憋、面色蒼白、呼吸困難、四肢厥冷[1]。

本病例中患者在接受全麻藥物后隨即出現(xiàn)血壓測不出的循環(huán)障礙表現(xiàn)、皮膚出現(xiàn)丘疹表現(xiàn)因?yàn)橐呀?jīng)機(jī)械通氣尚沒有呼吸道表現(xiàn)但仍可以確診為藥物所致過敏性休克。對于過敏性休克的快速診斷有文獻(xiàn)表明，過敏性休克臨床表現(xiàn)沒有特異性的癥狀，組織病理學(xué)上也缺少特異的病理形態(tài)學(xué)改變，用于檢測的生化指標(biāo)也都存在一定的局限，要想單靠任何一項(xiàng)指標(biāo)就做出診斷是很困難的[2]。因此為了預(yù)防過敏性休克首先我們不能盲目的進(jìn)行臨床麻醉更必要的是在麻醉之前詳細(xì)詢問病史研究病歷甚至進(jìn)行麻醉藥物的試敏試驗(yàn)；其次臨床麻醉過程中麻醉醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)真守護(hù)患者，認(rèn)真對待監(jiān)護(hù)儀上的每一個指標(biāo)的變化并隨即作出正確的處理；最為重要的是每一名麻醉醫(yī)生都要熟知過敏性休克的搶救流程。

對于過敏性休克的急救必須就地進(jìn)行、分秒必爭切忌轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科而延誤治療。需要時可進(jìn)行氣管插管、氣管切開、人工或機(jī)械呼吸、胸外心臟按壓等急救措施。呼吸心跳停止是最危險的情況多數(shù)為過敏反應(yīng)的最終癥狀經(jīng)過搶救大多能脫險故即使出現(xiàn)呼吸心跳停止也不要輕易放棄搶救[3]。對已發(fā)生過藥物過敏性休克的患者在搶救成功后還要觀察較長時間防止再次休克現(xiàn)象的發(fā)生。另據(jù)文獻(xiàn)報道藥物過敏性休克10%發(fā)生在用藥30 min 以后[4]。

在世界范圍內(nèi),由于對過敏性休克認(rèn)識的局限性和對其治療的滯后性,部分患者因未得到及時正確的治療而死亡”,為此,世界變態(tài)反應(yīng)組織(World Allergy anization,WAO)呼吁各國政府的醫(yī)療管理部門和醫(yī)生應(yīng)高度重視過敏性休克,在國民中加強(qiáng)過敏性休克急救知識的普及,教會每一位高?；颊咴诔霈F(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)時的基本自救方法,減少過敏性休克的死亡率[5,6],對于術(shù)中出現(xiàn)的過敏性休克首選的搶救藥物是關(guān)鍵腎上腺素為最佳選擇。腎上腺素可提高細(xì)胞內(nèi)CAMP含量從而抑制組織肥大細(xì)胞和循環(huán)中嗜堿性細(xì)胞的激活與介質(zhì)的釋放。其β 受體效應(yīng)能使支氣管擴(kuò)張?jiān)鰪?qiáng)心肌收縮力使血管收縮血壓上升[7]本例病人搶救過程中當(dāng)患者血壓測不出心率迅速增快提示循環(huán)血容量嚴(yán)重不足腦實(shí)質(zhì)血流供應(yīng)不充分須快速輸液擴(kuò)容以改善組織灌注。中心靜脈通路一方面可以用于快速補(bǔ)液另一方面也可以監(jiān)測CVP進(jìn)而指導(dǎo)補(bǔ)液。

綜上所述對于該類病人的臨床麻醉建議麻醉醫(yī)生在臨床麻醉前做好動脈血壓監(jiān)測及中心靜脈穿刺以備不時之需；其次關(guān)心病人仔細(xì)認(rèn)真詢問病史在臨床麻醉前做到心中有數(shù)；最為重要的是過敏性休克不僅可以發(fā)生在老年人，其他年齡段病人也可發(fā)生，因此要求麻醉醫(yī)生不論病人年齡大與小、不論病人體質(zhì)差與優(yōu)、不論手術(shù)大與小都應(yīng)該在臨床麻醉前備好搶救藥品。