劉敬霞教授生肌通絡(luò)法治療頸動(dòng)脈斑塊形成的經(jīng)驗(yàn)

孟媛媛 劉敬霞 虎喜成 王明科

寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏銀川 750004

頸動(dòng)脈位于人體頸部的淺表部位，相對(duì)集中，分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，是大腦血液供應(yīng)的通道。頸動(dòng)脈斑塊是頸動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)，常見(jiàn)于40歲以上的男性和絕經(jīng)期后的女性。西醫(yī)認(rèn)為本病與炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能受損；血液流變學(xué)改變等有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為本病與年齡、體質(zhì)、心理因素等有相關(guān)性。目前臨床研究表明，聯(lián)合運(yùn)用他汀類(lèi)藥物和阿司匹林能夠有效的預(yù)防和降低頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率[1]。頸動(dòng)脈斑塊在中醫(yī)學(xué)中未有的相對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)該病的起病原因及發(fā)病癥狀，符合中醫(yī)學(xué)中 “脈痹”癥候范疇[2]。導(dǎo)師在診病過(guò)程中注重整體觀念，堅(jiān)持辨人-辨病-辨證三位一體的診療思維，認(rèn)為頸動(dòng)脈斑塊的形成多與氣、血、痰、瘀、虛等多種致病因素引起頸部脈絡(luò)不通有關(guān)，現(xiàn)將其運(yùn)用生肌通絡(luò)法治療頸動(dòng)脈斑塊的經(jīng)驗(yàn)和特色加以總結(jié)。

1 病因病機(jī)

經(jīng)絡(luò)是人體內(nèi)運(yùn)行氣血的通道，包括經(jīng)脈和絡(luò)脈?！敖?jīng)”，有路徑的含義，為直行的主干；“絡(luò)”，有網(wǎng)絡(luò)的含義，為側(cè)行的分支。絡(luò)脈形態(tài)迂曲細(xì)微，如網(wǎng)絡(luò)縱橫交錯(cuò)，是氣血津液運(yùn)行輸布的樞紐，具有運(yùn)行氣血、輸布津液等功能。頸動(dòng)脈斑塊的形成是一個(gè)慢性演變過(guò)程，其發(fā)病因素也是內(nèi)外結(jié)合，虛實(shí)交錯(cuò)，而導(dǎo)師認(rèn)為正氣虧虛是本病發(fā)生的主要因素，尤以脾氣虧虛為多見(jiàn)。本病多因患者年老形體漸衰，腎精虧虛，髓海不足，脾失健運(yùn)，氣血虧虛。氣能生血行血，氣虛則血行不暢，痰瘀易阻絡(luò)脈；陰虛則陽(yáng)亢，陽(yáng)亢則風(fēng)動(dòng)，挾氣挾火，耗傷津液，血液黏稠不易流通，形成斑塊。飲食失宜，嗜食肥甘厚味，則體肥痰盛，痰盛則血行遲滯，久阻脈中，發(fā)為斑塊?！梆觥钡男纬蓜t責(zé)之于血液停積，瘀血與痰濁搏結(jié)而形成斑塊。

2 常用藥物舉例

2.1 黃芪

甘，微溫。歸脾、肺經(jīng)。具有補(bǔ)氣升陽(yáng)，益衛(wèi)固表，利水消腫，托瘡生肌的功效。既善補(bǔ)益脾肺之氣，有“補(bǔ)氣之長(zhǎng)”的美稱(chēng)，又擅升舉陽(yáng)氣。黃芪水提取物有抑制、延緩斑塊形成及穩(wěn)定斑塊的作用[3]。劉毅等[4]提出黃芪具有提高血清胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）水平，穩(wěn)定頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、延緩大血管病變，甚至有逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊的可能。

2.2 水蛭

味咸、苦，性平，有小毒，歸肝經(jīng)。具有破血、逐瘀通經(jīng)的療效。水蛭具有“抗細(xì)胞凋亡、抗腫瘤、抗凝、抗血栓、抗炎及抗纖維化”等藥理作用。水蛭提取物能抑制內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，具有抗凝血作用[5]。王娥娥等[6]提出含有水蛭的中成藥在降低頸動(dòng)脈斑塊厚度、面積等方面優(yōu)于單獨(dú)使用他汀類(lèi)藥物。導(dǎo)師認(rèn)為藤類(lèi)藥纏繞蔓延，如網(wǎng)絡(luò)縱橫交錯(cuò)，善走經(jīng)絡(luò)[7]?！侗静荼阕x》言“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，因此導(dǎo)師臨床上靈活運(yùn)用藤類(lèi)藥物加減配伍，相得益彰。

2.3 夜交藤

味苦、澀，性溫。歸肝、心、腎經(jīng)。具有解毒消癰，潤(rùn)腸通便，補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)筋健骨的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明夜交藤不僅可以降血脂、增強(qiáng)免疫功能、提高學(xué)習(xí)記憶力，還對(duì)老年病的防治具有顯著意義[8]。

2.4 鉤藤

味甘，性微寒，歸肝、心包經(jīng)，可清熱平肝，熄風(fēng)定驚。鉤藤的化學(xué)成分主要以生物堿為主。鉤藤的莖枝中含有多種吲哚類(lèi)生物堿，可以抗血小板聚集和抗血栓[9]。

2.5 雞血藤

味苦，微甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)血、活血，通絡(luò)止痛的功效。臨床主要用于治療月經(jīng)不調(diào)，血虛萎黃，麻木癱瘓，風(fēng)濕痹痛等疾病。研究表明雞血藤有明顯抑制血小板聚集性，抗血栓形成作用，從理論上驗(yàn)證了雞血藤活血化瘀的傳統(tǒng)功效[10]。

2.6 絡(luò)石藤

苦，微寒。歸心、肝經(jīng)。具有祛風(fēng)通絡(luò)，涼血消腫的功效。主治風(fēng)濕熱痹、筋脈拘攣、腰膝酸痛、喉痹、臃腫、跌打損傷等。絡(luò)石藤具有抗疲勞、抗炎鎮(zhèn)痛活性的作用[11]。

2.7 海風(fēng)藤

辛、苦，微溫。歸肝經(jīng)。具有祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)的功效。王貞佐等[12]研究表明海風(fēng)藤具有抑制血小板活化因子，保護(hù)缺血腦組織的作用，具有抗血栓形成、抗凝集、增加腦血流量、降低腦血管阻力作用。郭瑞友等[13]通過(guò)對(duì)海風(fēng)藤提取物的研究，發(fā)現(xiàn)海風(fēng)藤提取物不僅有活血化瘀作用，還可以通過(guò)多條途徑發(fā)揮對(duì)腦缺血的保護(hù)和治療作用。

3 辨證論治

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首次提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的絡(luò)病理論及倡導(dǎo)“絡(luò)以通為用”至今[14]。導(dǎo)師根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，絡(luò)病實(shí)證多以藤類(lèi)通絡(luò)為主，虛證多以補(bǔ)虛通絡(luò)法為主，運(yùn)用生肌通絡(luò)法健脾益氣，活血通絡(luò)治療頸動(dòng)脈斑塊。方用生黃芪 60g，水蛭 2g，夜交藤 15g，鉤藤 9g，雞血藤15g，絡(luò)石藤15g，海風(fēng)藤10g等益氣健脾，活血化瘀；陰虛火旺可加減地骨皮、青蒿、牡丹皮等滋陰清熱、活血化瘀。

4 病例舉隅

李某，女，55歲，2017年10月15日初診，患者主因“間斷性頭暈3年余，加重1周”就診，患者自訴于3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴見(jiàn)頭昏重，如物裹頭，偶有惡心嘔吐，曾就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，行頸部B超提示：頸部動(dòng)脈斑塊形成（0.5cm×0.6cm），頸總動(dòng)脈狹窄率＜60%，行顱腦CT：提示未見(jiàn)明顯異常，生化提示：TC：8.55mmol/L，TG：2.85mmol/L。診斷為勁動(dòng)脈斑塊形成，現(xiàn)患者為進(jìn)一步綜合診治，遂就診。刻下：頭暈、頭昏，如物裹頭，平素汗多，怕冷，手足心熱，手心汗多，時(shí)有陣發(fā)性烘熱汗出，易生氣，焦慮，納食可，不敢進(jìn)食生冷，食后易腹瀉，無(wú)反酸燒心，無(wú)口干、口苦，眠實(shí)，夢(mèng)不多，易驚醒、早醒，醒后不易入睡，大便粘滯，小便可?；颊呒韧懈咧Y病史3年，未予以正規(guī)診療，亦未規(guī)律口服藥物；既往有高血壓病史5年，血壓最高170/100mm Hg，間斷口服硝苯地平控釋片（30mg，po，BID）、酒石酸美托洛爾片（25mg，po，BID）控制血壓，現(xiàn)患者血壓控制平穩(wěn)。體檢示：舌邊尖紅，舌質(zhì)略暗，舌前1/3少苔，邊有瘀點(diǎn)，舌苔薄白，后根黃膩，脈弦澀，沉取力弱。中醫(yī)診斷：眩暈（痰瘀互結(jié)證）；西醫(yī)診斷：頸動(dòng)脈斑塊形成，治法：益氣生肌，活血通絡(luò)；遣藥如下：生黃芪60g，炙黃芪40g，姜半夏 10g，天麻 15g，鉤藤（后下）15g，雞血藤 15g，絡(luò)石藤 15g，夜交藤 15g，海風(fēng)藤 10g，水蛭 2g，黨參 15g，當(dāng)歸 15g，炒白術(shù) 10g，龍眼肉 10g，茯苓 15g，桂枝 10g，青蒿 10g，地骨皮 10g，牡丹皮10g，姜黃 10g，生山楂 20g。水煎服，一日 1劑，分三次溫服，飯后2h溫服，同時(shí)囑患者忌辛辣、油膩、生冷之品，囑患者加強(qiáng)依從性，提高醫(yī)患雙方的配合。適當(dāng)調(diào)情志，規(guī)律飲食。2診（2017年10月28日）：自訴服藥后諸癥均較前有明顯好轉(zhuǎn)，后繼辨證服 7劑，復(fù)查近頸動(dòng)脈B超提示：頸部動(dòng)脈斑塊形成（0.2cm×0.4cm），頸總動(dòng)脈狹窄率＜60%，生化提示：TC：7.50mmol/L，TG：1.98mmol/L。隨后再服15劑，2月后患者訴上述諸癥基本消失，病情明顯好轉(zhuǎn)。

按：該患者頭暈、頭昏，如物裹頭，平素汗多，怕冷，手足心熱，手心汗多，時(shí)有陣發(fā)性烘熱汗出，易生氣，焦慮，納食可，不易進(jìn)食生冷，食后易腹瀉，眠實(shí)，夢(mèng)不多，易驚醒、早醒，醒后不易入睡，大便粘滯，小便可。舌邊尖紅，舌質(zhì)略暗，舌前1/3少苔，邊有瘀點(diǎn)，舌苔薄白，后根黃膩，脈弦澀，沉取力弱。均為脾氣虧虛之佐證。脾虛濕盛則生痰，氣血生化乏源，氣虛則血行不暢而成瘀，痰瘀互結(jié)發(fā)為軟斑。方以生黃芪、炙黃芪益氣健脾生肌為君藥；天麻、鉤藤、雞血藤、絡(luò)石藤、夜交藤、海風(fēng)藤、水蛭等祛風(fēng)通絡(luò)，活血化瘀共為臣藥；姜半夏、黨參、當(dāng)歸、炒白、龍眼肉、茯苓、桂枝、姜黃、生山楂等健脾利濕、活血通陽(yáng)共為佐藥；青蒿、地骨皮、牡丹皮等滋陰清熱，平和藥性。諸藥相合，補(bǔ)而不滯，溫而不燥，使脾氣健，血?dú)庾悖?jīng)絡(luò)通，瘀血散。

5 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)病多和體質(zhì)、飲食及情志等方面密不可分。如何預(yù)防、延緩、減少頸動(dòng)脈斑塊的形成，在臨床中減少和預(yù)防腦血管疾病的發(fā)生有著至關(guān)重要的作用[15]。因此，導(dǎo)師治療本病時(shí)不僅善用黃芪及藤類(lèi)藥，取黃芪益氣活血通絡(luò)之功，藤類(lèi)藥通絡(luò)散結(jié)，活血祛瘀的功效，臨證進(jìn)行加減，體現(xiàn)了辨證論治的思想[16]；更注重于預(yù)防疾病的發(fā)生發(fā)展，采用多種預(yù)防措施，通過(guò)飲食調(diào)護(hù)、調(diào)整內(nèi)環(huán)境，改善血管內(nèi)皮功能，以達(dá)到延緩并逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生、發(fā)展，預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊引起的相關(guān)疾病，體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想。

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