多學(xué)科合作治療神經(jīng)外科危重患者下肢深靜脈血栓的護(hù)理

高 彥

安陽市人民醫(yī)院護(hù)理部，河南 安陽 455000

下肢深靜脈血栓是一種常見病、多發(fā)病，是指靜脈血液在深靜脈內(nèi)凝結(jié)、堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。深靜脈血栓(DVT)是神經(jīng)外科危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生 DVT后需要有效的治療和規(guī)范的護(hù)理，若延誤診治，嚴(yán)重者可并發(fā)肺栓塞，成為患者死亡的重要原因[1-3]。神經(jīng)外科病情危重患者，多處于昏迷狀態(tài)，缺乏患者下肢自覺主訴，需要長時(shí)間臥床，DVT缺乏特異性癥狀，因此很容易發(fā)生下肢靜脈血栓[4-5]。最新的臨床實(shí)踐證明，有效的預(yù)防和護(hù)理可有效降低下肢靜脈血栓的發(fā)生率。安陽市人民醫(yī)院2016-01—2018-01共施行危重手術(shù)200例，發(fā)生DVT 13例，采取多學(xué)科聯(lián)動(dòng)預(yù)防措施及護(hù)理。

1 臨床資料

1．1一般資料選擇安陽市人民醫(yī)院2016-01—2018-01收治的200例神經(jīng)外科危重患者為研究對象，其中男125例，女75例；年齡24～69(43.0 ±2.6)歲。均經(jīng)臨床表現(xiàn)、CT、磁共振成像等影像學(xué)確診，其中重度顱腦損傷88例，高血壓腦出血80例，腦血管畸形出血12例，7例，腦腫瘤13例。

1．2結(jié)果本組患者共發(fā)生13例下肢深靜脈血栓，臨床表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛。血栓發(fā)生于右側(cè)癱瘓肢體4例，左側(cè)癱瘓肢體7例，左側(cè)健側(cè)肢體1例，右側(cè)健側(cè)肢體1例。經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，多個(gè)相關(guān)學(xué)科會(huì)診，制定個(gè)性方案，，規(guī)范護(hù)理，均痊愈出院，無1例并發(fā)癥發(fā)生。

2 預(yù)防措施

2．1心理護(hù)理危重患者住院時(shí)間長，花費(fèi)高，病情預(yù)后差，多數(shù)患者及家屬往往感到郁悶、消極，護(hù)理人員應(yīng)該主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，幫助他們正確認(rèn)識(shí)病情，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2．2飲食護(hù)理指導(dǎo)患者食用易消化粗纖維素、高蛋白、高熱量、低脂肪類食物，攝取足量水分，避免下肢靜脈回流異常。

2．3下肢護(hù)理建立規(guī)范的?？谱o(hù)理流程，嚴(yán)格落實(shí)。建立翻身卡，每小時(shí)翻身1次，并有記錄。指導(dǎo)按摩患肢，q2h，做適當(dāng)?shù)南轮粍?dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，適當(dāng)增加活動(dòng)。合理的鍛煉和活動(dòng)能降低血栓發(fā)生率75%～77%[6-10]。所以，應(yīng)在早期幫助危重患者進(jìn)行4肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，自上而下地按摩，使肌肉被動(dòng)收縮，發(fā)揮泵作用。

2．4抗凝護(hù)理應(yīng)用抗凝藥物最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血。在使用抗凝藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者全身有無出血性傾向和切口有無滲血，檢查凝血酶原時(shí)間，判斷有無出血。同時(shí)觀察患者有無注射部位、口腔黏膜、牙齦、消化道的出血，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。

2．5保護(hù)靜脈危重患者需要長時(shí)間輸液，應(yīng)選用靜脈留置針、CVC、PICC等靜脈輸液方式 ，避免刺激性藥物外滲，破壞血管。盡量避免在下肢靜脈穿刺。如穿刺處出現(xiàn)疼痛、紅腫、皮溫高，應(yīng)該抬高患肢，用50%硫酸鎂熱敷。

2．6物理療法(IPC) 國內(nèi)外專家修訂的預(yù)防DVT指南[11-13]中明確指出,目前預(yù)防DVT發(fā)生，物理預(yù)防是較好的選擇之一。具體操作具體操作：患者平臥，佩戴空氣壓力套筒。肢體盡量放松，將肢體套入套筒內(nèi)，根據(jù)病情選擇不同的模式和壓力。2次/d，每次30 min。

通過多腔體充氣氣囊有次序、有節(jié)律地進(jìn)行充氣膨脹擠壓、放氣，形成對肢體組織的循化壓力，達(dá)到促進(jìn)靜脈回流，加強(qiáng)動(dòng)脈灌注，改善血液循環(huán)，防止凝血因子的聚集和對血管內(nèi)膜的黏附，增加纖溶系統(tǒng)的活性，預(yù)防深靜脈血栓。達(dá)到物理治療的作用[14-20]。

2．7健康教育給患者和家屬進(jìn)行全面的一對一健康指導(dǎo)，包括治療方法、使用藥物、常見不良反應(yīng)等。指導(dǎo)規(guī)范的功能鍛煉方法，及時(shí)觀察病情變化。

3 血栓形成后的護(hù)理對策

3．1觀察下肢情況密切觀察下肢疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、感覺和活動(dòng)情況，評估患肢腫脹的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度等，出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、疼痛、水腫、皮膚溫度降低等癥狀時(shí)，需要及早告訴醫(yī)生。患者休息時(shí)，指導(dǎo)患者抬高患肢高出心臟20～30 cm，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕疼痛和水腫[21-25]。禁止冷、熱敷，以防止血栓脫落、增加氧耗量。血栓形成后絕對臥床休息10～14 d，患肢注意保暖。

3．2周徑測量建立周徑測量卡，每日固定人員、固定時(shí)間、固定部位、固定用具，測量雙下肢同一部位的周徑,每日與前日數(shù)值對比，如果數(shù)值不斷縮小,說明效果好;如果數(shù)值增加，說明效果好；如患肢周徑不斷增加，說明治療效果差，上報(bào)醫(yī)師，及時(shí)改變治療方案并對癥處理。

3．3皮膚護(hù)理由于患肢血液循化差，影響患者活動(dòng)，加上患者病情重，大多有意識(shí)障礙，極易導(dǎo)致壓瘡發(fā)生，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者皮膚清潔，使用氣墊床，保持患者功能體位和舒適體位。同時(shí)要根據(jù)Braden壓瘡評分[26-31]，建立難免壓瘡評估表，按時(shí)評分，做好皮膚護(hù)理。

3．4康復(fù)科會(huì)診對于發(fā)生DVT的患者，請醫(yī)院康復(fù)科的康復(fù)醫(yī)師會(huì)診，康復(fù)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士和家屬共同參與，為不同患者制定個(gè)性的康復(fù)方案。對于危重患者，可以請康復(fù)醫(yī)師來床旁為患者做功能鍛煉和康復(fù)鍛煉，同時(shí)指導(dǎo)家屬，為患者出院后的家庭護(hù)理做好準(zhǔn)備。

3．5營養(yǎng)科會(huì)診對于發(fā)生DVT的危重患者，需要營養(yǎng)科的共同參與，請營養(yǎng)科營養(yǎng)師會(huì)診，根據(jù)患者營養(yǎng)物質(zhì)需求量，為患者提供全面、合理、營養(yǎng)高、個(gè)性化的飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)液，滿足不同患者的需求，減少或避免營養(yǎng)不良的發(fā)生。

3．6血管外科會(huì)診對于發(fā)生DVT的危重患者，需要血管外科的會(huì)診，進(jìn)行進(jìn)一步的指導(dǎo)治療方案和具體的護(hù)理配合，情況嚴(yán)重的需要介入或手術(shù)治療。

4 討論

下肢深靜脈血栓主要指血液在下肢深靜脈管腔內(nèi)不正常凝結(jié), 靜脈血回流不暢而引發(fā)的一種并發(fā)癥,是患者死亡的重要原因[16-18，32-40]。血栓脫落可引起25%～50%患者發(fā)生肺栓塞，所以積極預(yù)防和治療危重患者下肢深靜脈血栓具有重要的臨床意義[19-21，41-50]。

通過對神經(jīng)外科危重患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理發(fā)現(xiàn)，在新的醫(yī)學(xué)發(fā)展模式下，引進(jìn)全新的醫(yī)學(xué)理念，倡導(dǎo)多學(xué)科合作，多學(xué)科聯(lián)動(dòng)，將患者疾病作為一個(gè)整體治療，同時(shí)在護(hù)理過程中加強(qiáng)規(guī)范護(hù)理、及時(shí)觀察病情變化,指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。發(fā)生下肢靜脈栓塞后，積極采取?？谱o(hù)理措施對于促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量，有著一定的意義。

神經(jīng)外科危重患者下肢深靜脈血栓需要積極預(yù)防，多學(xué)科合作，對于已經(jīng)發(fā)生DVT 的患者需積極給與溶栓、抗凝等治療干預(yù)，并給與精心護(hù)理，能促進(jìn)患者早日康復(fù)。