基于臨床尸檢案例的病理學實驗教學模式的實踐和優(yōu)化

呂 爽，張海英，張麗紅，李美英，李 偉

(吉林大學基礎醫(yī)學院 病理學系，吉林 長春130021)

病理學是一門以形態(tài)學認證為基礎的學科，因此實驗課在病理學教學中占據(jù)重要地位。傳統(tǒng)的教學模式無法充分調動學生的積極性，難以適應培養(yǎng)高素質“5+3”醫(yī)學人才的需要。臨床病理討論(CPC) 始創(chuàng)于20世紀初的美國哈佛大學醫(yī)學院，其形式為臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師共同參加，對疑難病例或有學術價值的尸檢病例的臨床癥狀和病理診斷進行綜合分析討論，以明確臨床診斷與病理結果是否相符，治療措施是否合適，分析病人死亡的原因和機制。在病理教學中引入CPC教學法，近年來成為引導學生早期接觸臨床，構建臨床思維模式的最有效手段[1,2]。然而如何選擇設計病例？如何引導學生體驗CPC課程的完整過程？進而理解其內涵，并使其在真正意義上為我所用，成為CPC授課模式的關鍵著眼點。

我們在病理實驗課教學實踐中，首先確定CPC案例選擇及課程設計的總體目標：即串聯(lián)和整合病理學理論和實驗課知識點，夯實醫(yī)學基礎各學科之間的知識構架，搭建基礎與臨床之間的橋梁。進而以器官系統(tǒng)為單位，以臨床尸檢案例為基礎，優(yōu)化CPC授課模式。學生通過獨立閱片，進行病理診斷，進而追根溯源，推導疾病的發(fā)生發(fā)展過程，旨在培養(yǎng)學生獨立思考，分析問題和解決問題的能力。通過近5年來的教學實踐和逐步完善，目前已經系統(tǒng)構建了心血管、呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)CPC教學體系[3]。本文以消化系統(tǒng)疾病為例闡述CPC的實施過程，探討其在病理學教學中的意義，為病理學實驗教學提供借鑒。

1 CPC課程的學習目標

1.1 病例選擇的原則

一是緊密圍繞病理學教學大綱，以器官系統(tǒng)為切入點，選擇具有代表性的尸檢病例；二是結合我學系從事尸體剖檢的優(yōu)勢，遴選真實尸檢病例，在充分理解CPC內涵的基礎上，最大限度還原CPC的實踐過程，模擬CPC真實情境。即尸體解剖案例還原，現(xiàn)場閱片，綜合分析，給出病理診斷及死因推論。甄選各器官系統(tǒng)的典型組織學切片，其中既包含與病理診斷密切關聯(lián)的切片，也包含部分不相關切片，要求學生分門別類，按圖索驥，尋找診斷線索。

1.2 學習目標

以消化系統(tǒng)疾病CPC為例，對CPC課程的實施過程給予闡述。本次CPC課安排在病理學消化系統(tǒng)疾病理論課及實驗課完成之后。具體的學習目標是：以消化系統(tǒng)疾病為主干，涵蓋該系統(tǒng)至少2個以上獨立疾病，并且具有內在的臨床病理聯(lián)系。同時包含其它器官系統(tǒng)伴發(fā)疾病，聯(lián)系病理學總論所涉及的知識點，如肺內血管內血栓形成，小腸靜脈血栓形成等。

2 CPC的實施過程

2.1 課前準備

臨床病歷摘要包括患者的詳細病史，實驗室檢查結果，病變發(fā)生發(fā)展過程等。因信息量較大，故在上課前一周通過QQ分發(fā)給同學，并預設問題，如病毒性肝炎在我國的發(fā)病情況，如何早期發(fā)現(xiàn)，早期干預，有效阻止其進一步發(fā)展為肝硬化甚至肝癌？患者的小腸靜脈內血栓形成與其慢性肝炎-肝硬化病史是否有直接的關系？肺動脈栓塞是怎么來的？如何鑒別其為血栓還是死后凝血？引導學生通過課外閱讀相關書籍及網絡資源獲取相關信息。課前的預習激發(fā)了他們探索知識的欲望，為課上的講授和討論作了良好的鋪墊，使課上討論更為有的放矢，學生在有了知識準備的前提下，討論的積極性也大大增強，同時也提升了學生自我展示的主觀能動性。

2.2 課上學習

教學主旨是體現(xiàn)以學生為主體的教學模式。課上時間分配采用2+5+2原則，即：分析病例摘要及提出問題20分鐘，本次課內容學習50分鐘，學生以小組為單位，自主閱片，要求小組內同學分工協(xié)作，按系統(tǒng)或器官進行歸納分析，確定病變主要累及哪些組織器官，分清主次抓住重點，初步作出病理診斷和鑒別診斷，并分析疾病發(fā)生發(fā)展過程中的因果關系，推導引起死亡的直接原因。學生自由發(fā)表自己的看法和見解，通過討論得出整個小組的結論，每組選出1名同學，代表本組進行結果發(fā)布，其他同學補充，他組同學提出問題及討論。教師進行總結和點評15-20分鐘，一是對此病例涉及到的知識點進行梳理和小結；二是對學生討論過程中有爭議和模糊的問題，給予明確；三是將病例中涉及到的重點和難點結合病例引導學生完成課后延伸作業(yè)。

2.3 課后延伸

通過本次課的學習，學生需構建的病理學知識體系包括：①慢性病毒性肝炎—肝硬化的發(fā)生發(fā)展過程；②血管內血栓的發(fā)生原因，形態(tài)特征及后果。根據(jù)課上討論情況，教師留課后書面作業(yè)，要求同學們畫出病變發(fā)生發(fā)展過程的思維導圖，同時回答進一步的延伸問題，給出病理診斷及死因分析。

3 CPC課程實施的意義

3.1 溫故而知新

通過以消化系統(tǒng)疾病為主干的CPC課程學習，引導學生不但系統(tǒng)復習了消化系統(tǒng)的組織學與解剖學結構、肝臟代謝的病理生理學過程，并且掌握了消化系統(tǒng)疾病中的兩個重要疾病病毒性肝炎及肝硬化的病變特征，進而充分理解了從慢性病毒性肝炎發(fā)展為肝硬化的動態(tài)發(fā)生發(fā)展過程。

3.2 學以致用

血管內血栓的形成過程及結局是病理學總論中學習的一個重點和難點，多數(shù)同學在各論中再見血栓也不識廬山真面目，究其原因主要為不能融會貫通，學以致用。在本次課的CPC案例中，通過肉眼觀察描述及顯微鏡觀察，發(fā)現(xiàn)小腸靜脈內、髂靜脈內，以及肺血管內均可見血栓形成。在課上學習的過程中首先需考察同學們通過切片觀察能否正確識別血栓的結構；其次引導學生分析血管內血栓的形成條件和原因—血栓形成—脫落—栓塞的動態(tài)發(fā)生發(fā)展過程。進而引導同學們分析和討論，血管內血栓的形成與晚期肝硬化之間的內在聯(lián)系。

3.3 構建以器官系統(tǒng)為單位的臨床思維模式

通過標本觀察及課上討論，使同學們在認證的基礎上，對疾病發(fā)生發(fā)展過程獲得初步的脈絡。進而通過課后完成書面作業(yè)，要求同學們畫出從肝炎

發(fā)展為肝硬化進而導致肝功能不全的思維導圖，同時回答進一步的延伸問題，即肝硬化晚期門靜脈高壓及肝功能不全形成的原因，臨床癥狀、體征及實驗室檢查，如何預防等。使學生構建從病變特征入手，分析其發(fā)病原因和發(fā)病機制，分析其臨床特征，進而探討診斷和治療手段。以此建立完整清晰的臨床思維模式。

4 CPC教學過程中存在的問題及展望

4.1 CPC病例資源不足

在病理學實驗教學中，CPC課程目前占25%，還遠遠不能滿足同學對病理學實驗課教學的需要，主要原因是CPC病例資源的限制。遴選病歷資料完整，難度適中，與病理學教學目標切合的CPC病例，是CPC課程能夠順利開展的關鍵[4]。我們目前除甄選尸檢病例外，也篩選了一部分臨床活檢標本作為教學資源，供學生實驗課閱片及討論。此外，由于教學時數(shù)的限制，同學常常由于時間不夠而意猶未盡，因此我們也著手逐步調整和完善病理學教學模式和學時分配，以滿足培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才的需要。

4.2 與CPC切合的形成性評價考試體系的完善

在CPC 教學過程中，我們發(fā)現(xiàn)同學積極性很高，課堂討論活躍，有獨立的思考和判斷，而這些在目前的成績評價體系中尚不能個體化精細體現(xiàn)[5]。因此，我們目前正著手將學生在CPC中的綜合表現(xiàn)作為評定成績的依據(jù)之一， 包括學生自學行為、分析推理能力、自我展示能力和合作交流能力等，并納入期末總評。

總之，本文以我們在實驗教學過程中應用的具體案例為切入點，對“以病例討論為中心”的教改模式進行了系統(tǒng)實踐和探索。以學生獨立解決問題為主，教師引導為輔，詳盡分析了CPC在病理學教學中的意義，具有很好的借鑒和推廣價值。