腹橫紋小切口治療小兒腹股溝斜疝129例臨床體會(huì)

李恩宏

（陜西省商州區(qū)人民醫(yī)院 陜西 商洛 726000）

筆者自2008年2月至2017年4月,應(yīng)用腹橫紋小切口治療小兒腹股溝斜疝129例取得較好臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料和手術(shù)方法

1.1 資料

本組患兒共129例,其中男124例,女5例,年齡8個(gè)月～10歲,雙側(cè)2例,單側(cè)127例。手術(shù)患兒均常規(guī)檢查以下各項(xiàng)：（1）血、尿常規(guī)；（2）出凝血時(shí)間；（3）胸片；（4）肝、腎功能。各項(xiàng)檢查均應(yīng)在手術(shù)前1天或手術(shù)當(dāng)天完成。

1.2 手術(shù)方法

采用基礎(chǔ)麻醉常規(guī)消毒鋪巾,于患側(cè)外環(huán)口（用手指在腹股溝恥骨上仔細(xì)觸摸條索狀的精索，在條索狀精索向上延續(xù)觸摸不清處應(yīng)為外環(huán)口標(biāo)志，過(guò)于肥胖患兒因?yàn)槠は轮据^厚，用此方法觸摸條索狀的精索較困難，用食指于同側(cè)陰囊根部向上探測(cè)外環(huán)口的位置，結(jié)合此位置估計(jì)外環(huán)口在腹部的投影）上方1cm為中心點(diǎn)，于此點(diǎn)沿皮紋作大約1cm～1.5cm長(zhǎng)小橫切口。依次切開(kāi)皮膚，仔細(xì)分離皮下到外環(huán)口，可見(jiàn)精索通過(guò)外環(huán)口進(jìn)人，在外環(huán)內(nèi)外側(cè)角間，鉗夾提睪肌找到精索后，在精索內(nèi)側(cè)延提睪肌纖維方向分離肌層找到白色的疝囊。先部游離疝囊與周?chē)M織，再次確認(rèn)為疝囊后（防止錯(cuò)誤打開(kāi)膀胱及腸管），打開(kāi)疝囊用手術(shù)刀柄或較鈍血管鉗探入腹腔再次證實(shí)為疝囊后，向上剝離疝囊，較小疝囊可將其全部剝出，較大疝囊用過(guò)橋法向兩側(cè)和疝囊后壁分離，避開(kāi)輸精管和血管,離斷疝囊，遠(yuǎn)端任其開(kāi)放。剝離近端疝囊直至出現(xiàn)腹膜外脂肪或者一圈變厚纖維環(huán)時(shí)，說(shuō)明疝囊已經(jīng)剝離到高位。此時(shí)將疝囊提起，查看疝囊壁無(wú)撕裂后，用7號(hào)絲線做一環(huán)形荷包式縫合結(jié)扎囊壁(或者高位結(jié)扎加貫穿縫扎)，距結(jié)扎線0.8cm處剪除多余疝囊，殘端復(fù)扎一次，檢查無(wú)出血，未結(jié)扎到精索及其它組織后送還。創(chuàng)面用嚴(yán)密止血。如果外環(huán)口太大，保護(hù)精索條件下用4號(hào)絲線縮緊外環(huán)1～2針，使之容納指尖即可，然后將睪丸下拉至陰囊底部，以防術(shù)后形成醫(yī)源性隱睪。縫合皮下，切口創(chuàng)可貼粘合或皮內(nèi)縫合切口。

2.結(jié)果

麻醉清醒,可進(jìn)流食。115例術(shù)后第2天出院,14例患兒家長(zhǎng)要求留院繼續(xù)觀察。于術(shù)后3～5天出院。出院標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒精神可，正常進(jìn)食，無(wú)哭鬧，無(wú)惡心、嘔吐。（2）檢查傷口干燥，傷口周?chē)鸁o(wú)紅腫及滲出。手術(shù)時(shí)間10～30min,平均21min；術(shù)后復(fù)發(fā)2例,占1.55%；陰囊血腫2例,經(jīng)熱敷墊高陰囊后大約2周自行吸收。

3.討論

（1）小兒腹股溝管較短,大約1cm左右，幾乎垂直地從內(nèi)環(huán)通向外環(huán)。因此從外環(huán)口可以剝離疝囊到內(nèi)環(huán)處，達(dá)到高位結(jié)扎。嬰幼兒腹股溝斜疝基本上為先天性，外環(huán)口一般不大,大約在0.5～0.8cm,所以只需要行高位結(jié)扎術(shù)，只有部分外環(huán)口較大者輔以外環(huán)口緊縮術(shù),僅在巨大疝或滑疝時(shí)行疝修補(bǔ)術(shù),此手術(shù)過(guò)程中不切開(kāi)腹外斜肌腱膜,僅在外環(huán)處稍加牽引就能剝離至疝囊頸部。而傳統(tǒng)的腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，打開(kāi)了腹外斜肌腱膜，破壞了腹股溝管原來(lái)的解剖結(jié)構(gòu)，容易造術(shù)后疝復(fù)發(fā)可能；（2）手術(shù)年齡：由于小兒斜疝基本上為先天性疾病,6個(gè)月前有自行閉合可能，所以在小兒出生6個(gè)月后均可進(jìn)行手術(shù)治療。一般在1歲左右手術(shù)為宜，如果患兒頻繁發(fā)生嵌頓者提前手術(shù)。（3）現(xiàn)在普遍開(kāi)展的腹腔鏡治療小兒斜疝，在手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥方面與此方法手術(shù)差別不大,均能達(dá)到滿(mǎn)意的臨床，但是費(fèi)用較高，需要腹腔鏡設(shè)備，手術(shù)前安裝調(diào)試腹腔鏡到開(kāi)始手術(shù)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，如果連臺(tái)手術(shù)需要長(zhǎng)時(shí)間等待腔鏡相關(guān)設(shè)備再次消毒（筆者在臨床接臺(tái)手術(shù)中，等待腹腔鏡再次消毒平均耗費(fèi)時(shí)間大約為40分鐘）；用此手術(shù)方法也減少了應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)時(shí)人工氣腹的相應(yīng)并發(fā)癥。（4）資料顯示腹股溝斜疝手術(shù)后復(fù)發(fā)率為1%～2.5%，疝囊大的易復(fù)發(fā)。必要的修補(bǔ)和高位結(jié)扎是減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵，本組129例中僅2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.55%，且發(fā)生在患兒過(guò)胖，皮下脂肪厚，患兒頻繁哭鬧、咳嗽致腹壓過(guò)高及疝囊沒(méi)有結(jié)扎到高位所致。

4.優(yōu)點(diǎn)

（1）手術(shù)操作只在皮下外環(huán)，切口小、創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血少，減少了切口污染的機(jī)會(huì)。（2）恢復(fù)快。由于手術(shù)時(shí)間短，麻醉時(shí)間也就短，術(shù)后麻醉反應(yīng)及并發(fā)癥出現(xiàn)少。小切口皮內(nèi)縫合，無(wú)需拆線。（3）疤痕不明顯。切口小，切口與皮紋方向相同，手術(shù)后疤痕不明顯。（4）術(shù)后效果好，復(fù)發(fā)率低。此手術(shù)和應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)一樣均不破壞腹股溝管原有的解剖結(jié)構(gòu)，減少損傷髂腹下神經(jīng)與髂腹股溝神經(jīng)，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率低。（5）經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益好，不需要腹腔鏡設(shè)備，費(fèi)用低廉，現(xiàn)在全國(guó)正在開(kāi)展臨床路徑單病種付費(fèi)，腹股溝疝定為單病種付費(fèi)，此種手術(shù)方法治療小兒腹股溝斜疝縮短住院時(shí)間，不用抗生素及輸液，節(jié)約了醫(yī)療資源，提高了醫(yī)院的床位使用率，患者家屬也減少了誤工，減少了住院期間的花費(fèi)，不但治得好,還治得快,也樂(lè)于接受。適合于基層醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展。也符合當(dāng)前醫(yī)療改革的方向。