5例急性肛周壞死性筋膜炎護(hù)理體會(huì)

馬紅霞

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院中醫(yī)二科 江蘇 鹽城 224006）

肛周壞死性筋膜炎（Perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一種少見的以廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，常伴有全身中毒性休克。本病是多種細(xì)菌的混合感染，其重要特征是感染只損害皮下組織和筋膜，不累及感染部位的肌肉組織。延遲診治和護(hù)理可能會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。PNF的死亡率高達(dá)8%～67%[1]。護(hù)理質(zhì)量的好壞直接關(guān)系著患者的安危，我科2015年11月—2017年11月共收治5例肛周壞死性筋膜炎患者，經(jīng)手術(shù)和藥物治療，配合及時(shí)有效的護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)。主要護(hù)理體會(huì)如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選取我科2015年11月—2017年11月5例肛周壞死性筋膜炎患者，其中男性4例，女性1例；年齡19～76歲，平均年齡61歲數(shù)；肛周疼痛3～7天急診入院；誘因：2例是直腸異物引起，2例為肛周膿腫誘發(fā)，1例原因不明；3例患者合并糖尿??；1例患者術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，血壓70/50mmHg，表現(xiàn)為精神差，面色蒼白，脈搏細(xì)速，尿少；5例患者出現(xiàn)不同程度發(fā)熱、血象升高、肛周腫塊隆起等癥狀。1例患者白細(xì)胞最高達(dá)37.40×109/L；典型病例見肛周及會(huì)陰部紅腫硬痛，皮色發(fā)黑，觸痛，伴捻發(fā)音，表皮破潰，滲液有惡臭味。二例患者出現(xiàn)排尿困難。

1.2 手術(shù)方式

患者入院后給予手術(shù)治療同時(shí)全身抗感染治療。在局麻下行廣泛清創(chuàng)引流術(shù)，深部膿腔用引流管固定引流，便于通暢引流及沖洗。根據(jù)傷口病情需要作二次或多次清創(chuàng)。

1.3 結(jié)果

5例肛周壞死性筋膜炎，3例經(jīng)及時(shí)救治和精心護(hù)理痊愈出院。2例經(jīng)適當(dāng)處理后盡快轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院救治，經(jīng)跟蹤隨訪也痊愈出院。

2.護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理和術(shù)前準(zhǔn)備

本病起病急，進(jìn)展快，病情重?；颊邔?duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，非常擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和治療效果。耐心聽取并解答病人或家屬的疑問，以減輕他們的疑慮，使患者積極配合手術(shù)及護(hù)理。告知手術(shù)是局部麻醉，相對(duì)安全，費(fèi)用少，正常飲食，不需禁食，術(shù)前排空大小便，清洗會(huì)陰肛周，術(shù)中取俯臥折刀位。準(zhǔn)備術(shù)中用藥及手術(shù)用物，輸液建立靜脈通道。

2.2 生命體征的觀察

術(shù)后24小時(shí)臥床休息，取舒適臥位。定時(shí)測量T、P、R、BP ，監(jiān)測血氧飽和度，觀察患者精神狀態(tài)、肢體末梢溫度、尿量等情況，傾聽患者主訴，如有異常病情立即匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。病例周某術(shù)后血壓70/50mmHg，立即給予補(bǔ)液擴(kuò)容，予膠體溶液羥乙基淀粉500ml靜脈滴注，提升血漿膠體滲透壓，迅速增加血容量，改善微循環(huán)。心電監(jiān)護(hù)至病情平穩(wěn)，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。按需復(fù)查電解質(zhì)、血象、生化指標(biāo)等；按需補(bǔ)充水分及電解質(zhì)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。

2.3 傷口護(hù)理

（1）觀察了解術(shù)中情況，傷口徹底清創(chuàng)沖洗后置橡皮筋、引流管充分引流，早期滲液較多，包封敷料潮濕后及時(shí)給予更換無菌紗布，防止?jié)B液浸濕肛周皮膚。密切觀察肛周局部紅腫情況，詢問患者肛周疼痛是否減輕。術(shù)后患者術(shù)后疼痛,遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。（2）術(shù)后當(dāng)天囑患者臥床休息，防止手術(shù)創(chuàng)面出血。（3）術(shù)后保持肛周清潔，每次便后用溫開水洗凈肛門，防止大便污染手術(shù)切口。（4）熏洗坐浴：熏洗劑用于肛腸疾病術(shù)后坐浴治療，療效顯著。清熱解毒中藥煎劑熏蒸坐浴，每日二次。（5）傷口換藥，早期創(chuàng)面用3%雙氧水、生理鹽水、0.2%甲硝唑注射液沖洗清潔換藥。沖洗雙氧水要注意安全，可適當(dāng)稀釋，控制用量及沖洗壓力，預(yù)防空氣栓塞[2]；不能沖入肛門直腸內(nèi)，避免引起腸內(nèi)膜損傷。雙氧水沖洗的目的使組織氧化，形成不利于厭氧菌生長的微環(huán)境，以控制感染的蔓延和擴(kuò)散。甲硝唑沖洗創(chuàng)腔有防止繼發(fā)感染及殺滅厭氧菌的作用。但雙氧水因刺激性較大，壞死筋膜脫落后要及時(shí)停用，用生理鹽水和甲硝唑沖洗換藥即可。若創(chuàng)面肉芽組織生長良好，改用凡士林紗布外敷創(chuàng)面，促進(jìn)愈合減少滲出。根據(jù)患者傷口滲液及愈合情況逐步拆除引流管及橡皮筋，雙股橡皮筋剪成單股，單股橡皮筋換成零號(hào)絲線，最后完全拆除，減少刺激性，更利于愈合。換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，盡可能減輕疼痛。換藥后處理，所有換藥器械浸泡消毒后清洗高壓滅菌，敷料及一次性用物焚毀。每日用紅外線烤燈照射創(chuàng)面20～30分鐘，促進(jìn)傷口愈合。（6）根據(jù)患者體力情況，力所能及的下床適量活動(dòng)，促進(jìn)傷口引流，活動(dòng)過程中注意安全。

2.4 抗生素的治療

除廣泛切開引流外，還應(yīng)選用對(duì)需氧菌和厭氧菌有效的廣譜抗生素，并靜脈聯(lián)合足量用藥。由于厭氧菌培養(yǎng)需要特殊條件，在基層醫(yī)院和急診條件下難以開展。以后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，合理安排用藥順序，維持有效血藥濃度。一旦感染控制，體溫、白細(xì)胞恢復(fù)正常應(yīng)停用抗生素，以防二重感染的發(fā)生。

2.5 全身營養(yǎng)支持

PNF患者壞死組織滲液多，造成蛋白質(zhì)丟失，飲食上要給予營養(yǎng)豐富清淡易消化的高蛋白、高熱量、富含維生素的食物。必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白、氨基酸等。全身營養(yǎng)支持可增加機(jī)體抵抗力，對(duì)創(chuàng)面的愈合起著極其重要的作用。

2.6 有效控制血糖

進(jìn)行糖尿病健康知識(shí)宣教、合理飲食控制、密切監(jiān)測血糖情況、遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整胰鳥素注射劑量、口服降糖藥物等綜合治療護(hù)理措施、有效控制血糖接近正常。這樣才能利于感染控制，促進(jìn)傷口愈合。

2.7 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

（1）安置單人房間：定時(shí)通風(fēng)，房間做好消毒清潔工作，每日消毒液擦拭地面二次，拖把專用。（2）術(shù)后早期創(chuàng)面滲液多，包封敷料潮濕后及時(shí)更換無菌紗布，保持內(nèi)褲床單清潔干燥。（3）做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔皮膚清潔。（4）保持大便通暢，給予飲食指導(dǎo)，食物新鮮衛(wèi)生，防止飲食不潔引起腹瀉，增加傷口污染。避免辛辣油膩刺激性食物，多吃潤腸通便的食物?？崭苟嗪人?。秘便患者可口服潤腸通便中藥麻仁丸等。理想是便質(zhì)軟暢，日行一次。（5）預(yù)防泌尿系感染：做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理。

2.8 健康知識(shí)宣教

常言道防治結(jié)合，預(yù)防為主，防患于未然。本科收治的5例PNF中的二例是繼發(fā)于直腸肛門棗核取出術(shù)后。當(dāng)中1例男性患者棗核滯留時(shí)患者說大便五天未行，局部損傷加長時(shí)間大量細(xì)菌污染，出現(xiàn)肛周疼痛就診醫(yī)生取出棗核，患者自認(rèn)為已解決問題，要求出院，勸說予以留觀，才有了及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處置的機(jī)會(huì)。大棗是人們平時(shí)常吃的食物之一，進(jìn)食時(shí)不能馬虎，切勿囫圇吞棗。還要養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣。口源性直腸肛門異物臨床因?yàn)樯僖姡瑸榱俗鲱A(yù)防知識(shí)宣教，把我科今年又收治1例住院號(hào)為1800664肛門異物為棗核的患者呈現(xiàn)給廣大讀者予以重視。肛門疼痛一天入院，?？茩z查提示肛門內(nèi)異物嵌頓，術(shù)中見異物尖銳處刺于左右側(cè)齒線肛竇處，取出異物為兩頭尖銳的棗核，長約3cm，粘膜破損處予以清創(chuàng)消毒，由于就醫(yī)處置及時(shí)，患者痊愈出院。否則又有發(fā)展成此病的可能。機(jī)體抵抗力低下是導(dǎo)致此病的誘因，其中20%～70%為糖尿病患者[3]。因此要重視基礎(chǔ)疾病的治療。

3.討論

肛周壞死性筋膜炎由于早期臨床表現(xiàn)無明顯特征性，導(dǎo)致治療的不及時(shí)。少數(shù)醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為發(fā)熱、血象高首先判斷為感染，抗生素一用就是3～7天，往往疏忽了肛周壞死組織的處理，延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)。所以最好選擇合適的?？漆t(yī)院就診[4]。PNF早期主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、皮膚紅斑、變硬等炎癥表現(xiàn)，不易明確診斷，隨著疾病的發(fā)展，較為特異性的表現(xiàn)為按壓局部有握雪感，并可聞及捻發(fā)音。術(shù)中切開發(fā)現(xiàn)皮下淺筋膜壞死廣泛而肌肉正常即可明確診斷[5]。曾有報(bào)道在起病6d后做廣泛切開引流的患者，病死率高達(dá)50%以上，起病2d天內(nèi)廣泛切開引流者，則無死亡病例發(fā)生[6]。及早手術(shù)不僅關(guān)系著患者能否痊愈，還關(guān)系著患者恢復(fù)時(shí)間。肛周壞死性筋膜炎是一種危重病癥，護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)是圍手術(shù)期的病情觀察和創(chuàng)面護(hù)理，根據(jù)患者的具體情況采取針對(duì)性的護(hù)理措施，及時(shí)有效的護(hù)理不但可以防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，為醫(yī)生的治療提供依據(jù)，減輕患者痛苦，促進(jìn)傷口愈合，促進(jìn)患者早日康復(fù)。