腹股溝疝無張力修補術后正常表現及早期并發(fā)癥的影像學特征

姜波 余瑋 李厚彬

（富順縣晨光＜第三人民＞醫(yī)院放射科 四川 自貢 643200）

腹股溝疝是臨床常見的腹壁疝，手術仍然是目前唯一有效的治療方法。腹股溝疝無張力修補符合人體解剖生理，操作簡單、術后恢復快、并發(fā)癥少，已成為目前外科治療的主要方法。筆者通過4例腹股溝疝無張力修補術后臨床表現為正?；颊叩挠跋裼^察以及20例術后早期并發(fā)癥患者影像資料的回顧性分析，總結其術后正常表現及早期并發(fā)癥的影像學特點，探討MSCT和MRI在腹股溝疝修補術后早期并發(fā)癥診斷中的價值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

搜集2012年1月-2016年1月在我院行腹股溝疝無張力修補術后（1月內）因各種原因行腹部影像檢查患者的臨床和影像資料共24例。其中無早期并發(fā)癥組4例，均為男性，年齡36～70歲，疝修補術區(qū)并無特殊不適，1例為平片式無張力修補，1例為疝環(huán)充填式無張力修補，2例為腹腔鏡腹膜前間隙修補，術后因懷疑胰腺炎，泌尿系結石、闌尾炎等其他原因而行腹部影像檢查。早期并發(fā)癥組20例，男性14例，女性6例，年齡45～82歲，平均58歲，均以術后疼痛、腹股溝包塊、陰囊腫大或墜脹不適為主要臨床表現。

所有病例在疝修補術前臨床及相關影像學檢查檢查均排除斜疝嵌頓，其中8例疝修補術式為疝環(huán)充填式無張力修補（聚酯網塞+輕量聚丙烯成形補片），8例為平片無張力修補術（單層聚丙烯成形補片），4例為腹腔鏡腹膜前間隙修補（雙層大孔聚丙烯補片）。

1.2 檢查方法

西門子Definition 64層螺旋CT，成像參數：120KV，200～250mAs，64×0.75mm采集方式，層厚1.0mm，重建間隔1.0mm。患者取仰臥位，1次屏氣完成全腹或下腹掃描，增強對比劑為碘海醇（300mgI/ml），用量80～100ml，注射速率為3.0ml/s，動脈期延遲30s，靜脈期延遲70s。

飛利浦Achieva 1.5T成像儀，8通道體部線圈。成像序列包括軸位SE T1WI、T2WI，冠狀SE-FS T1WI、T2WI，層厚8mm，層間距0.8mm。DWI層厚、層間距均與常規(guī)序列相同（b值為0、800s/mm2）。增強掃描為T1-Thrive序列，層厚4mm，層距2mm，對比劑為Gd-DTPA，總劑量15ml，注射速率為2.0ml/s。

1.3 圖像分析

兩位具有腹部影像診斷經驗的放射科醫(yī)師對所有患者的影像資料進行分析，根據不同的術式和植入材料選擇，著重對術后腹股溝區(qū)的解剖層次，腹股溝腫塊與殘留疝囊、精索、植入補片及網塞的空間關系，有無疝復發(fā)等進行綜合觀察和分析。

2.結果

無并發(fā)癥組4例，影像表現為術區(qū)結構層次清楚，無明顯水腫，術中植入聚丙烯補片在CT上表現與肌肉軟組織相近的線狀影，植入網塞表現為邊界清晰的軟組織影，腹股溝內環(huán)未見明顯水腫，植入補片周圍或殘留疝囊內可有微量積液。術后早期并發(fā)癥組20例，其中切口感染2例，CT表現為腹壁軟組織腫脹，增強不均勻強化。腹股溝感染4例，CT表現為腹股溝區(qū)腫塊，膿腔、殘留疝囊或腹股溝管內積液、積氣，腹股溝管內環(huán)及殘留疝囊壁水腫、增厚。血清腫12例，CT和MRI表現為殘留疝囊內積液，陰囊腫大，精索及精索血管增粗迂曲，增強后疝囊壁輕度強化，腹股溝管探查或陰囊穿刺引流出淡紅色液體；補片周圍積液2例，MRI顯示補片與腹前外側壁之間有液體信號分布，其中1例伴有補片皺縮。20例中，除1例腹股溝蜂窩組織炎初次CT誤診為疝復發(fā)外，其余均正確診斷。

3.討論

盡管無張力疝修補術后并發(fā)癥的發(fā)生率較傳統(tǒng)術式已顯著降低，由于植入材料的生物相容性問題以及外科手術操作的影響，術后仍可能出現系列并發(fā)癥，主要包括：術后疼痛、感染，血清腫、手術周圍區(qū)域組織結構損傷，疝復發(fā)，補片對周圍組織的侵蝕粘連，瘺道形成，胃腸道功能紊亂等，多數在術后早期（1月內）即可出現，早期發(fā)現、及時干預對術后并發(fā)癥防治具有重要意義[1]。

3.1 常用疝修補材料的影像學特點

目前常用的無張力疝修補材料主要有以下三種：聚丙烯（PP）、聚酯（PE）、膨化聚四氟乙烯(e- PTFE)。PP補片組織相容性好，耐感染能力強，厚度僅約1mm，是目前外科最為常用的植入體之一，在CT上密度與肌肉軟組織相近，若不仔細觀察則較容易忽略。PE補片柔韌性好，密度與PP補片相似，抗張力能力較弱，常應用于疝環(huán)充填式修補，將補片卷折或成型聚酯網塞覆蓋于腹股溝內口，CT上表現為圓形或橄欖形軟組織密度影。e-PTFE補片與腹膜、腸管等腹腔臟器接觸不易形成粘連，但耐感染能力差。在CT上e-PTFE補片呈高密度，較PP和PE材料更厚也更易識別。在MRI各序列中，e-PTFE、PP和PE材料均為低信號，而近年開發(fā)“負荷有鐵離子”的PP補片，在MRI各序列上均能清楚顯示，初步實現了補片的可視化成像。

3.2 疝修補術后腹股溝區(qū)的動態(tài)影像變化和早期并發(fā)癥的影像學特點

本組資料中，無并發(fā)癥組術后影像表現為術區(qū)組織結構清晰，均無明顯水腫，術中置入物周圍及殘留疝囊內可有微量積液，術后1周左右可逐漸自行消退。上述幾種無張力疝修補術式中，腹腔鏡下疝修補手術的創(chuàng)傷最小，積液主要局限于疝囊并不與其他腹腔間隙相通，而開腹術式患者的腹股溝區(qū)的組織水腫程度更重，腹腔間隙內及殘留疝囊積液則分布更為明顯。

感染是臨床常見的術后早期并發(fā)癥。CT和MRI準確評估感染累及范圍及程度，對指導臨床治療具有重要意義。淺層感染常表現為切口及周圍腹壁軟組織腫脹。深層感染時，除腹壁腫脹以外，CT和MRI常顯示腹股溝區(qū)包塊，膿腔內有較多炎性分泌物時可有分隔、積液和氣泡顯示，增強掃描呈輕-中度強化。

在腹股溝疝修補手術操作中，當疝囊與鄰近結構粘連較重，剝離創(chuàng)面較大時易損傷小血管結構，加之局部死腔殘留，可形成血清腫或血腫。CT和MRI表現腹股溝區(qū)囊性包塊或殘留疝囊積液，增強輕-中度強化，陰囊腫大，精索增粗迂曲，利用 MPR和MIP等三維重建技術，可清楚顯示腹股溝內環(huán)，殘留疝囊與腸管結構的空間關系，從而準確的與疝復發(fā)鑒別。

補片植入后可隨即啟動機體的異物反應，補片周圍炎細胞浸潤和組織纖維化改變，形成補片周圍積液，通?？勺孕形誟2]。由于腹膜對深層積液的吸收能力較差，容易合并細菌感染，一旦發(fā)生補片周圍深層積液，常需要去除抗感染能力不強的補片，并加以妥善引流，也有學者將深層積液視為感染的一種特殊形式[3]。

3.3 多層螺旋CT和MRI對腹股溝疝修補術后早期并發(fā)癥的診斷價值

由于腹股溝疝修補術后的各種并發(fā)癥具有相應的臨床背景和影像特點，在充分了解病情的情況下通常診斷不困難。MSCT為容積掃描，各向同性，結合MPR、MIP等重建技術，能夠明確腹股溝區(qū)的解剖層次和通連關系，可為臨床提供更為全面的參考信息[4,5]。MRI作為一種極具應用發(fā)展?jié)摿Φ臋z查方法，無輻射損害，組織分辨力高，不僅能清楚顯示腹股溝區(qū)的解剖關系，對手術區(qū)域結構損傷、出血等病理變化CT則更為敏感。對放射科醫(yī)師而言，熟悉患者病情，了解不同疝修補術式之間的解剖層次差異和植入物的材質特點，將有助于疝修補術后并發(fā)癥的早期診斷和治療，并減少誤判。

[1]陳革, 唐健雄．腹股溝疝并發(fā)癥處理及預防[J]. 臨床外科雜志,2012, 20(6):388-390.

[2]吳志強,姚干,梁健升,等．腹股溝疝腹腔鏡腹腔內網片植入手術并發(fā)癥的分析[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版）,2012,6(2):60-62.

[3]唐黎明，費曉舟，孫一峰，等．無張力腹股溝疝修補術后補片感染的探討[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2013,7(2):64-67.

[4]朱海龍,黃小寧,左敏靜,等．MSCT在腹外疝診斷中的應用價值[J].實用放射學雜志，2013, 29(10): 1617 -1621.

[5]趙爽,劉榮波,周瑩,周海鷹.成人腹股溝區(qū)疝的CT診斷[J].華西醫(yī)學,2010,25(09):1670-1672.