臨床護(hù)理路徑在骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中的應(yīng)用

趙世真，王佳歡，劉 雨

（中日友好醫(yī)院 骨科一部，北京 100029）

骨科大手術(shù)主要包括人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折手術(shù)[1]。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是患者圍手術(shù)期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一[2]；故接受骨科大手術(shù)患者的靜脈血栓栓塞癥預(yù)防尤為重要[3，4]。

臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃為一類特殊患者設(shè)定的住院護(hù)理模式，它作為一種新型醫(yī)療護(hù)理工作模式，是以循證醫(yī)學(xué)和整體護(hù)理為基礎(chǔ)，通過個(gè)體化、流程化的護(hù)理干預(yù)措施提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和效率[5，6]。為了提高骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防工作的質(zhì)量，我科將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于圍術(shù)期的血栓預(yù)防工作中，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣的方法，選取2016年12月～2017年5月在我院行骨科大手術(shù)的95例患者作為研究對(duì)象，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者47例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)施骨科大手術(shù)的患者；②知情同意且愿意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有靜脈血栓栓塞癥的患者。

1.2 干預(yù)方法

根據(jù)圍術(shù)期的靜脈血栓栓塞癥管理中是否實(shí)施臨床護(hù)理路徑管理，將95例研究對(duì)象分為：干預(yù)組53例，平均年齡 60歲，男女比例 27：26；對(duì)照組 42例，平均年齡 61歲，男女比例 20：22。

對(duì)照組按照常規(guī)的圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防流程予以護(hù)理；干預(yù)組實(shí)施護(hù)理路徑管理，以臨床護(hù)理路徑為指導(dǎo)，規(guī)范細(xì)化責(zé)任護(hù)士的工作內(nèi)容，關(guān)注患者的遵醫(yī)行為、相關(guān)知識(shí)知曉度及效果反饋。

1.3 大手術(shù)圍術(shù)期VTE的臨床護(hù)理路徑內(nèi)容

術(shù)前管理內(nèi)容：VTE風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防評(píng)估表 （外科版）、簽署知情同意書、預(yù)防措施。

1.3.1 預(yù)防措施

包括：①手術(shù)操作規(guī)范，減少靜脈內(nèi)膜損傷；②正確使用止血帶；③術(shù)前遵醫(yī)囑適度補(bǔ)液，避免血液濃縮；④術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流；⑤注重預(yù)防靜脈血栓知識(shí)宣教，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉；⑥圍手術(shù)期適度補(bǔ)液，避免血液濃縮。

1.3.2 物理預(yù)防措施

足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。

1.3.3 藥物預(yù)防措施

我國現(xiàn)有抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、Xa因子。

1.4 術(shù)前效果評(píng)價(jià)

（1）責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生知曉患者VTE的危險(xiǎn)因素評(píng)分及分層情況；（2）責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生清楚患者當(dāng)前的預(yù)防治療措施；（3）患者知曉VTE；（4）患者知曉VTE的危險(xiǎn)因素評(píng)分及分層情況；（5）患者知曉當(dāng)前的預(yù)防治療措施且遵醫(yī)行為良好。

1.5 術(shù)后管理內(nèi)容

（1）基本預(yù)防措施：術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流；預(yù)防VTE知識(shí)宣教，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉；術(shù)后遵醫(yī)囑適度補(bǔ)液，避免血液濃縮；（2）物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等；（3）藥物預(yù)防措施：用藥指導(dǎo)及癥狀觀察。

1.6 術(shù)后效果評(píng)價(jià)

（1）責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生知曉患者VTE的危險(xiǎn)因素評(píng)分及分層情況，并根據(jù)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估；（2）責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生清楚患者當(dāng)前的預(yù)防治療措施，并清楚告知患者注意事項(xiàng)；（3）患者知曉VTE的危險(xiǎn)因素評(píng)分及分層情況；（4）患者知曉當(dāng)前的預(yù)防治療措施及注意事項(xiàng)且遵醫(yī)行為良好。

2 結(jié)果

研究顯示，干預(yù)組患者術(shù)前、術(shù)后血栓預(yù)防的依從率分別為84.9%和88.7%，顯著高于對(duì)照組的40.5%和57.1%（P＜0.05）；同時(shí)干預(yù)組患者術(shù)前、術(shù)后相關(guān)知識(shí)的知曉度分別為81.1%和82.5%，也顯著高于對(duì)照組的45.2%和 52.4%（P＜0.05）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者圍手術(shù)期血栓預(yù)防的依從性較差，主要表現(xiàn)在：術(shù)前沒有能夠正確實(shí)施踝泵訓(xùn)練、術(shù)后踝泵運(yùn)動(dòng)的頻次不達(dá)標(biāo)等、出院后不能堅(jiān)持進(jìn)行踝泵訓(xùn)練及不能堅(jiān)持使用梯度壓力彈力襪。對(duì)照組患者圍手術(shù)期血栓預(yù)防相關(guān)知識(shí)的知曉度較差，主要表現(xiàn)在：不清楚踝泵運(yùn)動(dòng)的作用；對(duì)梯度壓力彈力襪的重要性認(rèn)識(shí)不足。綜上所述，以臨床護(hù)理路徑為指導(dǎo)，進(jìn)行骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防工作，可以使靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防工作更加規(guī)范，能夠有效提高患者圍手術(shù)期的依從性和相關(guān)知識(shí)的知曉率。

4 參考文獻(xiàn)