臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的研究進(jìn)展

張禮蔓 肖奕君 高 云

1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院麻醉系，四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，四川瀘州 646000

臂叢神經(jīng)主要由第5 ～ 8頸神經(jīng)和第1胸神經(jīng)前支的大部分纖維發(fā)出，偶有部分第4頸神經(jīng)前支參與，隨后合成三干，又分成六股，然后合成三束，最后發(fā)出數(shù)條神經(jīng)，支配整個上肢運動和絕大部分上肢感覺，且在根干股束中有多條神經(jīng)發(fā)出，到達(dá)相應(yīng)部位，支配相應(yīng)部位[1]。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉有多種入路，傳統(tǒng)的入路主要有神經(jīng)根入路、肌間溝入路、鎖骨下血管旁入路、喙突下入路和腋路[2-3]。

臂叢阻滯術(shù)常常是根據(jù)體表解剖標(biāo)識定位，同時還可結(jié)合神經(jīng)異感、利用神經(jīng)刺激儀或通過超聲引導(dǎo)來確定神經(jīng)的位置，穿刺方向及深度；Halsted于1884年第一次進(jìn)行直視下臂叢阻滯，開創(chuàng)了臂叢神經(jīng)阻滯的先河，Hirschel于1911年首次采用盲穿經(jīng)腋路臂叢阻滯，由此，臂叢神經(jīng)阻滯迅猛發(fā)展；此后，神經(jīng)刺激器開始逐漸應(yīng)用于臨床，明顯提高了麻醉成功率，但仍存在較高的失敗率，且此操作增加了病人的不適感，也不能較好地避免血管神經(jīng)的損傷[4-5]。隨著超聲設(shè)備的廣泛運用和超聲引導(dǎo)技術(shù)的長足發(fā)展，超聲引導(dǎo)周圍神經(jīng)阻滯逐步應(yīng)用于臨床各種手術(shù)。相關(guān)研究證實了超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用能有效提高麻醉成功率，減少并發(fā)癥，減少麻醉用量[6]。

臂叢麻醉在上肢手術(shù)起著重要作用，該麻醉方法對病人的影響小，術(shù)后恢復(fù)快，麻醉藥用量少，且費用也更易接受。臂叢由于具有來源廣、分支多、行程長、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的特點，故臨床麻醉途徑、并發(fā)癥也相對較多，麻醉效果也各不相同；其阻滯部位可從頸椎橫突至腋窩的各段進(jìn)行穿刺，甚至單一或聯(lián)合多條神經(jīng)阻滯，可單次注射也可置管持續(xù)阻滯，可根據(jù)病人反應(yīng)判斷，也可利用神經(jīng)刺激儀或超聲引導(dǎo)判斷[7]。下面根據(jù)穿刺部位進(jìn)行總結(jié)。

1 神經(jīng)根入路

穿刺部位為胸鎖乳突肌后緣，垂直進(jìn)針至第7頸椎橫突尖第一次給藥（以環(huán)狀軟骨為標(biāo)志，在該平面向外側(cè)尋找第 6頸椎橫突，然后向下尋找下一位即第 7頸椎橫突），然后退針1cm，再向外下進(jìn)針麻醉 C8、T1[8-9]。此法由于神經(jīng)根位置較深、個體差異大、神經(jīng)根分布相對分散、阻滯效果不佳、并發(fā)癥多、成功率低、且操作要求高等原因，故臨床并不常用。

2 肌間溝入路

肌間溝入路也可稱為頸路臂叢阻滯。方法為：患者取去枕仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，上肢緊貼身側(cè)，暴露頸部胸鎖乳突肌，在胸鎖乳突肌的鎖骨頭后緣觸及前斜角肌，在該肌后緣可觸及中斜角肌，兩肌之間即為斜角肌間隙（肌間溝）[10]。于肌間隙向下可觸及肩胛舌骨肌，肌間溝處肩胛舌骨肌上緣（或環(huán)狀軟骨平面與肌間溝的交點）即為穿刺點。針尖與皮膚垂直穿刺，深度約1.5～2cm，尋找到異感或碰到橫突，回抽無腦脊液和血液，即可注入局麻藥。注藥時可用手指壓迫穿刺點的上部肌間溝，以迫使藥液向下擴(kuò)散，并可防止藥物向上引起硬膜外麻醉，且應(yīng)注意進(jìn)針深度及方向，過深或偏內(nèi)或偏下易引起氣胸[11]。本法成功的關(guān)鍵在于穿刺點的準(zhǔn)確定位，對于頸項粗短或肌肉頸、肥胖者，其解剖標(biāo)志往往不清楚，穿刺點定位常不準(zhǔn)確，傳統(tǒng)定位較困難，但可于定位時要求患者略微抬頭，或以薄枕墊于枕部，其處境可得以改善，使肌間溝更易觸及，定位更準(zhǔn)確。有筆者提出使用三指法定位肌間溝，可適用于煩躁、不易合作者、精神高度緊張和解剖標(biāo)志不清楚者[12]。但仍存在尺神經(jīng)麻醉不全，現(xiàn)有醫(yī)院嘗試一種新的肌間溝法，方法：食指于肌間溝捫及前斜角肌外緣，右手持7號注射針（約3.5cm長）在進(jìn)針點處緊貼前斜角肌外緣與皮膚垂直刺入，有異感，回抽無血即可注藥，即改變穿刺點（鎖骨中點與第6頸椎橫突連線中下1/3，緊貼前斜角肌外緣進(jìn)針）[13]。在該醫(yī)院已證實該方法對尺神經(jīng)麻醉效果優(yōu)于傳統(tǒng)肌間溝法，但由于前斜角肌上方有膈神經(jīng)經(jīng)過，故本法禁忌雙側(cè)麻醉。

肌間溝入路的阻滯部位，位于部分神經(jīng)根匯合為神經(jīng)干處，該處神經(jīng)分布較鎖骨上入路神經(jīng)分布疏松，藥物較難彌散完全，其阻滯效果較鎖骨上入路略差，特別是由C8、Tl脊神經(jīng)構(gòu)成的下干，其分支尺神經(jīng)的阻滯效果常不完全，可符合尺神經(jīng)阻滯，以達(dá)到滿意的效果[14]。適用于肩部和上肢患者，但穿刺部位感染、出血體質(zhì)等禁用。肌間溝處臂叢神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰多種重要結(jié)構(gòu)，如、喉返神經(jīng)膈神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)、迷走神經(jīng)、椎動脈、椎間孔和肺尖；故其并發(fā)癥主要有：（1） 喉返神經(jīng)阻滯造成的短暫性聲音嘶??；（2）位置過高，局麻藥擴(kuò)散至頸叢神經(jīng)或直接阻滯膈神經(jīng)，引起膈神經(jīng)麻痹造成的呼吸困難；（3）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯造成的一過性Homer's綜合征（眼裂減小，眼球下陷，瞳孔減?。?；（4） 臂叢神經(jīng)損傷；（5）穿刺部位血腫；（6）局部麻醉藥中毒；（7）氣胸。本法對尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)麻醉效果不佳[15-16]，若實施尺神經(jīng)分布區(qū)域手術(shù)，可復(fù)合尺神經(jīng)阻滯，或改變麻醉方式，效果更佳。

3 鎖骨上入路

在前中斜角肌肌間溝的最低點可觸及鎖骨下動脈搏動，在該搏動點的外側(cè)，朝下肢方向沿中斜角肌的內(nèi)側(cè)緣（即胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣和鎖骨交點的外側(cè) 2.5cm位置）進(jìn)針[17]，在進(jìn)針過程中可出現(xiàn)異感和第一肋，回抽無血即可注入局麻藥[18-19]。此處臂叢神經(jīng)位于臂叢神經(jīng)根匯合為三干處，故此處阻滯效果較好。鎖骨下血管旁臂叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥，如血管神經(jīng)損傷、局麻藥中毒、Horner綜合征、氣胸和血氣胸等。由于肺尖位于鎖骨中內(nèi)1/3上方2～3cm，本法阻滯易傷及肺尖，造成氣胸，病情重且發(fā)生率較高，故臨床很少使用。但由于超聲技術(shù)的發(fā)展，鑒于此處良好的麻醉效果，不少醫(yī)院開始重拾該技術(shù)，不僅降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，還提高了麻醉效果，特別適合于術(shù)后鎮(zhèn)痛，且其麻醉效果較超聲引導(dǎo)下肌間溝入路更佳[20-21]。有學(xué)者對比了傳統(tǒng)肌間溝入路聯(lián)合尺神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)鎖骨上入路的麻醉效果和不良反應(yīng)，兩者麻醉效果差異并不大，鎖骨上入路發(fā)生橫膈肌輕癱的可能性更小，但發(fā)生氣胸，血管神經(jīng)損傷的幾率更大，然而其后兩種并發(fā)癥在應(yīng)用超聲基礎(chǔ)上發(fā)生率明顯降低。

4 鎖骨下喙突入路

喙突是肩胛骨上緣外端的屈指狀突起，在鎖骨中、外1/3交點外下方1.5～2cm處可捫及，不受體重限制，解剖結(jié)構(gòu)固定，體表定位準(zhǔn)確，且無特殊體位要求，其內(nèi)后方，胸小肌深面為包裹腋血管和臂叢的筋膜鞘，即腋鞘[22]。在此處臂叢神經(jīng)分為內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束，三束包繞腋動脈走行，位置比較集中，因此同等容量的局麻藥經(jīng)此途徑注入比腋路注入阻滯的范圍更廣泛，效果也較腋路好。在喙突下方偏內(nèi)一橫指（0.5 ～ 2cm）處垂直入針，然后向足向外側(cè)向后傾斜10°左右推進(jìn)，刺過胸大肌和胸小肌后可獲得異感或動脈搏動，注射針頭隨動脈而晃動，則針頭處于血管鞘中，回抽無血即可注藥[23-24]。鎖骨下喙突入路醉并發(fā)癥有：（1）腋血管損傷;（2）腋神經(jīng)損傷;（3）氣胸[25]。有學(xué)者提出，在傳統(tǒng)喙突下臂叢阻滯基礎(chǔ)上，根據(jù)臂叢神經(jīng)體表的投影（即頸6橫突、鎖骨中點及腋窩頂?shù)倪B線以及三角肌胸大肌間溝）對該穿刺點進(jìn)行修正，即改良法喙突下臂叢麻醉，此法存在的風(fēng)險更小，并發(fā)癥更少，效果更好，更適合臨床[26]。

改良法喙突下臂叢阻滯，可減少損傷肺及胸膜，但氣胸仍可發(fā)生于穿刺偏深、偏內(nèi)的操作過程，由于臂叢神經(jīng)于喙突下包繞腋血管，若穿刺深度較深，仍有可能誤入血管，但當(dāng)進(jìn)針深度小于6cm（即使用5cm的穿刺針），并防止偏向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，即可避免氣胸和誤入血管[27]。柴偉、孫緒德在《臂叢阻滯麻醉的臨床教學(xué)》中提出，“喙突下臂叢麻醉可出現(xiàn)霍納綜合征，其發(fā)生原因與注藥量過大及注藥速度過快，部分局麻藥沿神經(jīng)鞘上行，阻滯星狀神經(jīng)節(jié)有關(guān)”。但本法阻滯位置低，且在控制注藥的速度的基礎(chǔ)上，可完全避免，且相對本法，鎖骨上血管旁、肌間溝法出現(xiàn)霍納綜合征的機率更高。

5 腋路

腋窩是位于上臂內(nèi)側(cè)和胸壁外側(cè)間的一個四棱錐體，它是由頂、底、四壁構(gòu)成。該處腋鞘內(nèi)包含腋動脈、腋靜脈及臂叢的各個主要分支。腋路阻滯方法為：患側(cè)手臂呈軍人行禮式，于腋窩觸及腋動脈搏動最明顯處，斜向腋窩方向刺入，穿刺針與動脈呈20°～30°夾角緩慢推進(jìn)，直到出現(xiàn)刺破紙樣的落空感，表明針尖已刺破腋窩血管神經(jīng)鞘，待針尖進(jìn)入腋鞘后延腋動脈推進(jìn)5mm，松開針頭，可見針頭隨動脈搏動而擺動，即表明針已進(jìn)入腋鞘內(nèi)，回抽無血，即可注藥[28-29]。本法還可留置導(dǎo)管，行連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯，以滿足較長上肢手術(shù)，達(dá)到長時間鎮(zhèn)痛要求，且可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[30]。腋路臂叢神經(jīng)阻滯雖然安全有效，但是在麻醉操作過程中要求患者上臂外展90°的體位，這對上臂存在骨折、外傷、瘢痕等情況的患者來說，會引起疼痛或外展困難，且腋路很難阻滯肌皮神經(jīng)和腋神經(jīng)，術(shù)中要使用止血帶時，患者常會難以耐受[31]。由于該處神經(jīng)阻滯為神經(jīng)分支，若要取得上肢廣泛的阻滯效果，則需進(jìn)行多處神經(jīng)阻滯，這不僅加大了麻醉用量、延長了操作時間，而且增加了誤穿血管的風(fēng)險。本法并發(fā)癥：局麻藥毒性反應(yīng)、神經(jīng)損傷、血腫等。

6 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯

1978年，超聲技術(shù)初次應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯，并由La Grange等使用多普勒超聲血流檢測儀識別出鎖骨下動脈后，行鎖骨上入路臂叢阻滯61例，在未發(fā)生任何并發(fā)癥的情況下，其神經(jīng)阻滯成功率仍高達(dá)98%[32]。隨后，超聲引導(dǎo)技術(shù)便廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，其主要應(yīng)用于區(qū)域神經(jīng)阻滯、肢體麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛、神經(jīng)周圍置管等[33]。與傳統(tǒng)麻醉方法相比，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可準(zhǔn)確定位目標(biāo)神經(jīng)、動態(tài)觀察麻醉藥的擴(kuò)散情況，以確保麻醉藥充分浸潤神經(jīng)，確定最佳麻醉藥種類及其劑量，以達(dá)到最佳神經(jīng)阻滯療效[34-35]。超聲引導(dǎo)麻醉具有操作時間短，麻醉成功率高，并發(fā)癥少，麻醉持續(xù)時間長，麻醉藥用量少等特點[36]。隨著精準(zhǔn)麻醉理念的提出，由于超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯的諸多優(yōu)點，使該技術(shù)受到越來越多的重視，特別是超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，并且該技術(shù)在臨床應(yīng)用方面日益廣泛。在此基礎(chǔ)上，還可在超聲引導(dǎo)下結(jié)合神經(jīng)刺激儀行臂叢神經(jīng)阻滯，其成功率明顯增高，持續(xù)時間明顯延長，起效更迅速，阻滯完全和并發(fā)癥更少等特點，可廣泛應(yīng)用于臨床[37-38]。特別是鎖骨上入路，可顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率，卻極大地提高了臂叢神經(jīng)阻滯效果，以達(dá)到更佳的麻醉效果并增大臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用范圍[39]。超聲技術(shù)的引入，還可優(yōu)化臨床教學(xué)，使教學(xué)內(nèi)容更豐富，教學(xué)效果更佳[40]。但由于各醫(yī)院的醫(yī)療水平不同，麻醉師對超聲技術(shù)掌握情況也各不相同，超聲引導(dǎo)麻醉并未全面開展，應(yīng)用范圍仍相對狹窄。但在當(dāng)今衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展下，超聲引導(dǎo)下實施麻醉將越來越多。

綜上所述，神經(jīng)根位置較深、個體差異大、神經(jīng)根分布相對分散、阻滯效果不佳、并發(fā)癥多、成功率低、且操作要求高等原因，故臨床并不常用。肌間溝法不適用于肥胖、頸部粗短者或肌間溝不明顯者，并發(fā)癥多，但其并發(fā)癥相對較輕，發(fā)生后較易處理，針對尺神經(jīng)阻滯不全，常聯(lián)合尺神經(jīng)阻滯，以達(dá)到完善的麻醉效果，是現(xiàn)臨床最常用的傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯入路。鎖骨上入路定位較難，且并發(fā)癥較多且較重，規(guī)避風(fēng)險也較難，但由于其阻滯效果完善，有部分醫(yī)院仍在使用，且隨著神經(jīng)刺激儀及超聲的廣泛應(yīng)用，鎖骨上入路使用逐漸增多。腋路不適用于患側(cè)上肢疼痛，上臂及肩關(guān)節(jié)手術(shù)，且易發(fā)生誤入腋血管，及局麻藥過量，易出現(xiàn)阻滯不全，但在符合適應(yīng)證情況下可采用該法。改良法喙突下采取正確方式可有效避免或減少并發(fā)癥，且定位明確，但由于進(jìn)針較深，修正方式較難，初學(xué)者恐較難操作，若聯(lián)合超聲引導(dǎo)，可減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率。改良法喙突下阻滯途徑較其他方式并發(fā)癥少，在超聲引導(dǎo)下，醫(yī)院可適度引入該法。隨著神經(jīng)刺激儀及超聲引導(dǎo)的引入，臂叢麻醉各阻滯方法的操作均更簡單，并發(fā)癥更少，成功率更高，麻醉效果更佳，值得在臨床中推廣應(yīng)用，豐富臨床麻醉阻滯。