全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的研究進展

李杰輝 林焱斌，▲ 余光書 張壽雄 劉友瑛 許宏濱

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350122；2.福州市第二醫(yī)院，福建福州 350007

全髖人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)（total Hip Arthroplasty，THA）在臨床上常用于治療老年股骨頸骨折及終末期的髖關(guān)節(jié)病變，能夠顯著改善患髖的功能。但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者常有持續(xù)數(shù)天的中重度疼痛[1]。疼痛刺激會引起患者產(chǎn)生系列的生理、病理和心理變化，導(dǎo)致圍手術(shù)期焦慮，術(shù)后康復(fù)鍛煉延緩，并發(fā)癥增加，住院天數(shù)延長，降低對手術(shù)的滿意度[2]。隨著快速康復(fù)理念的興起，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛越來越受到重視。目前己有多種鎮(zhèn)痛方式及藥物應(yīng)用于THA圍手術(shù)期，現(xiàn)將THA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方法進行綜述如下。

1 術(shù)前

1.1 術(shù)前宣教

THA術(shù)后患者常會經(jīng)歷明顯而頻繁的疼痛，并易受到心理因素和社會因素的影響而加重。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前采取健康宣教及心理干預(yù)能有效指導(dǎo)患者應(yīng)對術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用[3]。在一項薈萃分析中顯示，術(shù)前宣教和（或）功能康復(fù)指導(dǎo)，對THA患者術(shù)后疼痛、功能和住院時間都有顯著改善[4]。術(shù)前除面對面溝通外，通過宣傳手冊或視頻講座等方式宣教，可使患者及家屬清楚地了解手術(shù)的基本過程與風險、術(shù)后疼痛與鎮(zhèn)痛方式、術(shù)后康復(fù)鍛煉及并發(fā)癥等相關(guān)事項，有效糾正其存在的錯誤觀念，緩解術(shù)前焦慮，增加對治療方案的配合，促進醫(yī)患合作，改善患者預(yù)后[5]。目前已有學(xué)者通過手機應(yīng)用程序?qū)﹃P(guān)節(jié)置換的患者進行宣教和隨訪，有效提高了醫(yī)護工作者的宣教效率和患者的依從性，在功能鍛煉效果、出院滿意度也有明顯提升[6]。

1.2 超前鎮(zhèn)痛

超前鎮(zhèn)痛最早于1913年由Crile[7]提出，目前在臨床麻醉鎮(zhèn)痛領(lǐng)域被定義為：在傷害性刺激作用于機體前為防止逐層激活外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛敏化而釆取的措施，以預(yù)防或減少疼痛[8]。但在現(xiàn)實操作中，由于疼痛性刺激可存在于整個圍手術(shù)期，如骨折患者，術(shù)前已有的傷害性刺激，由于創(chuàng)傷刺激，術(shù)前中樞敏化便已形成，術(shù)中皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)等損傷，術(shù)后切口換藥、康復(fù)活動亦可使中樞敏化。且疼痛產(chǎn)生的機制復(fù)雜多樣，單一時間點、單一類型用藥很難達到有效控制疼痛，這也是超前鎮(zhèn)痛效果存在的爭議的原因之一[9]。因此，有學(xué)者認為，超前鎮(zhèn)痛的實施應(yīng)遵守如下原則：（1）鎮(zhèn)痛程度要足夠強，能有效阻斷傷害性刺激的傳入；（2）鎮(zhèn)痛范圍要足夠廣，覆蓋全部的手術(shù)區(qū)域；（3）鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間要足夠長，包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后早期[10]。盡管“超前鎮(zhèn)痛”臨床眾多的研究結(jié)果中并不完全相同，究其原因，可能與其病種、手術(shù)方式及鎮(zhèn)痛措施不一致有關(guān)。隨著研究設(shè)計的規(guī)范和深入，超前鎮(zhèn)痛或可為患者帶來確切的益處。

2 術(shù)中

術(shù)中關(guān)節(jié)周圍注射＂雞尾酒＂式的混合鎮(zhèn)痛藥物，于2008年由澳大利亞學(xué)者Kerr[11]發(fā)表的研究報道而受到推廣。目前，這項技術(shù)主要應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total Knee Arthroplasty，TKA）中，取得了良好的效果且術(shù)后并發(fā)癥少。近年來，國內(nèi)外不少一些學(xué)者對這項技術(shù)在THA術(shù)中的應(yīng)用做了研究。但在各家報道中，其效果不一，且“雞尾酒”的藥物配方也不盡相同，主要由阿片類、非甾體抗炎類（NSAIDs）、激素類、抗生素類等藥物組成。部分學(xué)者[12]認為術(shù)中注射“雞尾酒”（嗎啡、羅哌卡因、腎上腺素和酮咯酸）在THA術(shù)后早期能顯著加強和延長鎮(zhèn)痛效果，減少自控式鎮(zhèn)痛泵（patient controlled analgesia，PCA）的使用量，在縮短住院天數(shù)上也具有優(yōu)勢。而Nakai等[13]的研究中則顯示，在基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案下，“雞尾酒”（嗎啡、布比卡因、腎上腺素）關(guān)節(jié)周圍注射在術(shù)后當天相比空白對照組能有效緩解疼痛，但惡心等副作用發(fā)生率更高，而在術(shù)后第一天的疼痛評分、止痛藥用量及在扶拐行走天數(shù)上則無顯著差異。在一項隨機、雙盲安慰劑的對照研究中顯示，相比術(shù)后口服對乙酰氨基酚聯(lián)合靜脈注射酮咯酸組，關(guān)節(jié)內(nèi)推注羅哌卡因及酮咯酸組在術(shù)后24h以后的行走疼痛評分更高，且在患者自控鎮(zhèn)痛泵（嗎啡）藥物使用量上并沒有差異[14]。因此，關(guān)節(jié)周圍局部用藥在THA術(shù)后早期疼痛的治療中效果有限，對于減少術(shù)后運動疼痛及并發(fā)癥上尚需更多的研究來驗證。

3 術(shù)后

3.1 患者自控鎮(zhèn)痛

PCA技術(shù)在20世紀末由科學(xué)家Sechzer和Scott所提出，即通過電子控制泵預(yù)先設(shè)定好用藥程序，患者根據(jù)自身疼痛需要自行調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥物的輸入。通過該技術(shù)能較大限度地減少個體間藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的差異，實現(xiàn)了按需鎮(zhèn)痛的個體化治療；另一方面，因預(yù)先限制了單次最大用藥劑量和最短用藥間隔時間，從而提高了使用的安全性。因此，PCA在臨床上受到廣泛應(yīng)用。根據(jù)輸入途徑的不同可分為：硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）、靜脈自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA）。目前，多項研究認為[15]，PCEA在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及提高患者術(shù)后舒適度角度上均優(yōu)于PCIA，其原因可能在于，相較于PCIA低選擇性的全身用藥，PCEA中藥物直接注人硬膜外腔作用于脊髓，范圍局限，藥物效能更高，僅需要小劑量即可達到鎮(zhèn)痛目的。對于常合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者，PCEA還能更有效的抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，提高圍手術(shù)期安全[16-17]。在用藥上，PCEA不僅可使用阿片類藥物，還能使用局麻藥，如布比卡因、羅哌卡因、α2受體激動劑可樂定、NMDA受體拮抗劑氯胺酮等，減少了阿片類藥物的使用量，從而降低了該類藥物所帶來的副作用。在并發(fā)癥上，有報道顯示，對于常見的如皮膚瘙癢、皮疹及呼吸抑制等病癥，其發(fā)生率二者相當，術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐機率上PCEA較低，而在低血壓、下肢乏力或麻木及留置尿管時間延長的發(fā)生率則明顯較高[18]，因此，對于合并泌尿系疾病的患者而言，PCEA須謹慎選用。在髖部大手術(shù)中，由于需常規(guī)使用抗凝劑，若PCEA使用時間過長亦有發(fā)生脊髓血腫的風險[19]。此外，就PCA技術(shù)本身也存在有弊端，即留置導(dǎo)管所引起的相關(guān)不良事件，如管道感染，患者無意的去除、移位以及可能發(fā)生導(dǎo)管破裂、扭絞、打結(jié)或被卡入，有時需手術(shù)取出或保留，盡管罕見，但風險固然存在。

3.2 外周神經(jīng)阻滯（peripheral nerve block，PNB）

PNB是將局麻藥物等注射至神經(jīng)干（叢）周圍，阻斷疼痛信號向脊髓背角傳導(dǎo)，使該神經(jīng)支配區(qū)域痛覺消失，借助導(dǎo)管留置技術(shù)可起到連續(xù)阻滯神經(jīng)的效果，以滿足術(shù)前或術(shù)后長時間的鎮(zhèn)痛需求。在髖部，股神經(jīng)支配著大腿的前側(cè)和前內(nèi)側(cè)部分，股外側(cè)皮神經(jīng)支配著大腿前外側(cè)部分，內(nèi)側(cè)部分由閉孔神經(jīng)支配，后側(cè)區(qū)域主要受骶叢（坐骨神經(jīng)）支配。臨床上髖部骨折圍手術(shù)期常用的神經(jīng)阻滯有：單純股神經(jīng)阻滯（Femoral Nerve Block，F(xiàn)NB）、“三合一”股神經(jīng)阻滯（3-in-1 FNB）和髂筋膜間隙阻滯（fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB）。髖部局部神經(jīng)阻滯用于急診患者時，均可很好地緩解該處骨折疼痛，并減少住院發(fā)生肺炎的風險，但對有潛在合并骨筋膜室綜合征的患者，盡管沒有足夠的數(shù)據(jù)證明其可延誤診斷，但是否使用仍存在著爭議[20]；用術(shù)中時，在有效鎮(zhèn)痛的同時，減少了其他鎮(zhèn)痛藥物的使用，并縮短術(shù)后到首次肢體活動的時間[21]；用于術(shù)后連續(xù)阻滯時，可快速有效減輕運動性疼痛，利于功能康復(fù)及降低發(fā)生長期臥床相關(guān)并發(fā)癥的風險[22]。由于其在急診、術(shù)前和術(shù)后的疼痛管理中均安全有效，并降低了止痛方案成本[23-24]，因此，受到多個國家診療指南的推薦[25]。但目前對于三種阻滯方法鎮(zhèn)痛效果的比較仍未有統(tǒng)一觀點。雖然理論上3-in-1 FNB與FICB均可使麻醉藥物浸潤到股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)進行，實現(xiàn)“三合一”阻滯，但在實際操作中，3-in-1 FNB對于閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)是否被阻滯存在不確定性[26]，而在FICB中，閉孔神經(jīng)也常常被遺漏[27]。隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在其引導(dǎo)下進行穿刺有效提高了阻滯的成功率，減少以往盲探或使用神經(jīng)刺激儀時發(fā)生血管神經(jīng)損傷的風險，并一定程度上節(jié)省了用藥劑量及縮短了麻醉操作時間[28]。盡管超聲下的“可視麻醉”有著諸多優(yōu)勢，但臨床上PNB仍不能完全緩解髖部疼痛，也無法控制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，因此仍常需配合多模式鎮(zhèn)痛。

3.3 冰敷

局部冰敷可直接降低髖關(guān)節(jié)周圍組織溫度，生理研究表明，通過物理降溫可抑制細胞代謝活動，減緩信號的傳遞，減少炎癥的擴散，并降低神經(jīng)末梢的敏感性，從而緩解疼痛[29]。冰敷在創(chuàng)傷急癥中應(yīng)用廣泛，但在THA術(shù)后的應(yīng)用有限且存在爭議。一方面，有學(xué)者認為，持續(xù)的出血可引起術(shù)后疼痛，傷口局部血腫易使關(guān)節(jié)周圍組織纖維化，加重術(shù)后康復(fù)活動所伴隨的疼痛，而冰敷可使毛細血管收縮，血液粘稠度增加，血液循環(huán)變緩，利于損傷血管的修復(fù)及血液的凝固而止血，減輕術(shù)后血腫、關(guān)節(jié)隱性失血及疼痛[30-31]。但在一項薈萃分析顯示，冷凍療法雖然能安全有效的減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血，但對術(shù)后疼痛，僅在術(shù)后第二天顯示有差異，且相較于TKA，THA術(shù)后冰敷效果較差。這可能與髖部軟組織更為豐厚，冰敷難以達到深層所致。而對于冰敷的方式、材料及使用時間上，目前同樣沒有統(tǒng)一觀點[32-33]。因此對于冰敷在THA術(shù)后的應(yīng)用仍有待進一步研究。

4 中醫(yī)藥

中醫(yī)藥應(yīng)用于THA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛有其獨特的優(yōu)勢，鎮(zhèn)痛效果良好，費用低而副作用少，特別對于老年患者，對于中醫(yī)診療的依從性好，利于提高患者滿意度。對于擬行THA的患者，入院后常因疼痛、生活不能自理而易出現(xiàn)焦慮、抑郁等異常情志。中醫(yī)學(xué)認為，情志異?？芍屡K腑氣血功能紊亂，影響患者預(yù)后，通過采用移情相制，氣功調(diào)神的中醫(yī)情志護理法，可調(diào)暢氣機，緩解疼痛，降低心理應(yīng)激[34]。中藥內(nèi)治法是骨傷疾病治療重要組成部分，而骨折三期辨證指導(dǎo)用藥則是中醫(yī)辨證思想在骨傷領(lǐng)域的具體應(yīng)用。臨床上，骨折患者通過三期辨證治療可獲得良好療效，如在髖部骨折早期，口服活血化瘀中藥能促進患肢腫脹消退，有效緩解骨折疼痛[35]。但隨著現(xiàn)代骨科手術(shù)學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)三期辨證原則遭到了挑戰(zhàn)。由于手術(shù)的干預(yù)改變了傳統(tǒng)辨證意義上骨折早、中、后三期病程，尤其在關(guān)節(jié)置換術(shù)后，其辨證特點及治療原則已全然不是骨折三期辨證范疇。因此，有學(xué)者提出，通過氣血辨證將骨科手術(shù)創(chuàng)傷后主要病機辨為“氣虛血瘀證”，并以“補氣消瘀”為治則，以此作為傳統(tǒng)非手術(shù)治療下骨折三期辨證的補充[36]。非藥物治療和替代醫(yī)學(xué)治療近年來逐漸成為THA術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究熱點，其中也包括了中醫(yī)推拿、針灸等方法。骨折或手術(shù)創(chuàng)傷后早期，局部血液循環(huán)受到破壞，導(dǎo)致血腫消散緩慢，并使致痛物質(zhì)不易清除而堆積，加重疼痛。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，推拿可改善局部血液循環(huán)，增加血液中的鎮(zhèn)痛物質(zhì)的含量，并促進致痛物質(zhì)的降解，從而提高痛閾和產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[37]。正如《素問·舉痛論》中所云：“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣?！边m當?shù)耐颇冒茨Σ坏芫徑庑g(shù)后疼痛，還有益于改善患者睡眠，提高生活質(zhì)量，且隔日交替按摩效果更顯著[38]。針灸是祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶，對疼痛性疾病具有獨特療效，而耳穴埋豆法是其重要分支。有學(xué)者通過功能性磁共振（fMRI）證實耳穴微系統(tǒng)和大腦軀體特定區(qū)域之間存在相互聯(lián)系[39]。在Goertz等[40]的研究中，與常規(guī)治療組相比，加用耳針刺激可明顯減少患者的急性疼痛評分。耳穴療法能夠通過下行抑制疼痛控制系統(tǒng)的激活，引起脊髓中的疼痛信號傳導(dǎo)的逐步減弱。同時釋放內(nèi)源性阿片肽起鎮(zhèn)痛作用[41]。Usichenko等通過選取神門、髖關(guān)節(jié)、肺、丘腦四穴行埋針法有效緩解了THA術(shù)后疼痛，且并未發(fā)現(xiàn)與其鎮(zhèn)痛相關(guān)副作用。目前耳穴貼壓作為一種替代醫(yī)學(xué)用于緩解各種疼痛，因其安全、方便、無創(chuàng)而被臨床廣泛地應(yīng)用。鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用能提供較好的鎮(zhèn)痛效果，但其伴隨的不良反應(yīng)對患者是種困擾，針灸的使用可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，從而減少止痛藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

5 多模式鎮(zhèn)痛

THA圍術(shù)期全程均有可產(chǎn)生和加劇疼痛的因素，其中的每一個因素既是導(dǎo)致周圍和中樞神經(jīng)敏化的啟動子，同時也是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的作用靶位[42]。多模式鎮(zhèn)痛是一種綜合的疼痛管理方法，通過聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或技術(shù)，產(chǎn)生協(xié)同或相加作用，減少單一用藥的劑量和毒副作用的發(fā)生，同時降低耐藥，延長鎮(zhèn)痛時間，達到更好的鎮(zhèn)痛效果[43-44]。其“多模式”體現(xiàn)在多階段（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）、多途徑（口服、靜脈、局部注射）、多層次（外周水平、脊髓水平、脊髓上水平）、多種藥物（阿片類藥、NSAIDs、NMDA受體拮抗藥、α2 -腎上腺素能激動劑等）的聯(lián)合治療。圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛代表著目前術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。臨床常采用的方法包括：（1）超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯與傷口局麻藥浸潤復(fù)合；（2）外周神經(jīng)阻滯和/或傷口局麻藥浸潤+對乙酰氨基酚；（3）外周神經(jīng)阻滯和/或傷口局麻藥浸潤+NSAIDs藥物或阿片類藥物或其他藥物；（4）全身使用（靜脈或口服）對乙酰氨基酚和/或NSAIDs藥物和阿片類藥物及其他類藥物的組合[45]。正是因為鎮(zhèn)痛藥物及技術(shù)的多種多樣，不同組合之中，何者更適合于THA圍手術(shù)期患者，尚無成熟統(tǒng)一的方案，仍有待于進一步臨床研究。

6 小結(jié)

通過文獻學(xué)習(xí)得知，THA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方法較多，多模式疼痛管理提供了較好的鎮(zhèn)痛效果，能顯著降低術(shù)后急性期疼痛的程度，減少阿片類藥物需求量，降低鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率，有助于患者術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練，減少術(shù)后住院時間，且不增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險。但是在具體方式、種類及劑量上還沒有一個統(tǒng)一的方案。對于常合并多種基礎(chǔ)疾病的THA術(shù)后患者，部分藥物或技術(shù)仍需謹慎使用，中醫(yī)藥是祖國的隗寶，具有整體觀及辯證論治的特點和優(yōu)勢，若能充分探索和挖掘，對于THA圍手術(shù)期疼痛的治療大有裨益。