持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在額葉腦挫裂傷患者治療中的應(yīng)用

郜彩斌 胡彥飛 霍顯浩 劉仲濤（通訊作者）

（1 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科 寧夏 銀川 750004）

（2 同心縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 寧夏 吳忠 751300）

引言

隨著社會(huì)科技的持續(xù)發(fā)展，居民生活水平的不斷提高，醫(yī)療問題便隨之引起人們的高度關(guān)注。額葉腦挫裂傷早期不會(huì)影響患者意識(shí)，但隨著腦水腫時(shí)間的延長，病情將會(huì)隨時(shí)出現(xiàn)惡化，若未得到及時(shí)搶救，則可能危及患者生命?？梢?，對(duì)額葉腦挫裂傷患者進(jìn)行早期持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測十分必要[1]?；诖吮尘?，本文選取寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科自2015年6月至2018年6月收治的26例額葉腦挫裂傷患者進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，治療總結(jié)如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科自2015年6月至2018年6月應(yīng)用此方法進(jìn)行治療的26例額葉腦挫裂傷患者，其中男20例，女6例；年齡20～75歲，平均（42.5±3.3）歲。交通事故18例，墜落傷8例。GOS評(píng)分為：處于13～15分內(nèi)的患者3例，處于9～12分內(nèi)的患者5例，處于6～8分的患者3例，處于3～5分內(nèi)的患者2例。

1.2 影像學(xué)資料

對(duì)26例患者均進(jìn)行CT檢查，18例患者均出現(xiàn)額葉腦挫裂傷灶（8例單側(cè)，10例雙側(cè)），且部位無變化，病理表現(xiàn)為挫裂傷灶及腦水腫，8例患者除有額葉挫傷外，還合并有顳葉不同程度挫傷。

1.3 顱內(nèi)壓監(jiān)測

對(duì)26例額葉腦挫裂傷患者均予以持續(xù)性創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測及其他臨床干預(yù)后。結(jié)果患者GOS評(píng)分小于8分，并表現(xiàn)為額葉挫裂傷灶及水腫嚴(yán)重。醫(yī)護(hù)人員需排除患者嗆咳、哮喘、癲癇等干擾因素，據(jù)患者顱內(nèi)壓數(shù)值擬定治療方案[2]。當(dāng)患者顱內(nèi)壓持續(xù)5min在20mmHg左右，相關(guān)醫(yī)療人員應(yīng)及時(shí)應(yīng)用甘露醇、高滲鹽水對(duì)患者進(jìn)行脫水治療，防止患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫現(xiàn)象；若顱內(nèi)壓波動(dòng)于正常范圍，則只需為患者進(jìn)行正常護(hù)理即可[3]。基于此，需根據(jù)患者實(shí)際情況，對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。

1.4 手術(shù)方法

根據(jù)患者實(shí)際情況，判定其是否需要接受手術(shù)治療。本次治療結(jié)果：9例患者出現(xiàn)輕度腦水腫，無需進(jìn)行手術(shù)；17例患者需接受手術(shù)治療。除此之外，若患者屬于單額腦挫裂傷合并腦水腫，可采取冠切單額開顱或翼點(diǎn)入路；反之，雙額腦挫裂傷則采用冠切雙額開顱并保留中間骨橋。簡而言之，無論單額腦挫裂傷或雙額葉腦挫裂傷手術(shù)病人，術(shù)中都必須徹底清除額葉挫裂傷灶及血腫，根據(jù)情況決定是否去骨瓣減壓，同時(shí)均置入顱內(nèi)壓探頭。

1.5 基礎(chǔ)治療

為有效維持患者水電解質(zhì)平衡，在干預(yù)過程中可選用高滲鹽水對(duì)電解質(zhì)進(jìn)行調(diào)節(jié)，使之稍高于300～320mOsm/kg即可，除此之外，患者還易受溫度變化的影響，而導(dǎo)致患者機(jī)體無法快速適應(yīng)環(huán)境變化而受到不同程度的損傷[4]。

2.結(jié)果

對(duì)所有患者進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，其中17例患者接受手術(shù)治療，13例患者術(shù)后康復(fù)出院，4例患者術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測提示顱內(nèi)壓居高不下，血管痙攣、腦水腫明顯，最后死亡。對(duì)所有患者進(jìn)行半年隨訪，其中恢復(fù)良好（GOS 5分）為14例，占53.8%；輕度殘疾（GOS 4分）為2例，占7.7%；重度殘疾（GOS 3分）為8例，占23.1%；死亡患者（GOS 1分）為4例，占15.4%；無植物生存（GOS 2分）患者。

3.討論

額葉腦挫裂傷患者多為減速性損傷，枕部直接受力，易出現(xiàn)枕骨骨折。額葉腦組織的摩擦、碰撞通常會(huì)造成腦水腫，隨后受損病灶表現(xiàn)灶性出血，甚至轉(zhuǎn)化為大面積腦挫裂傷灶[5]，嚴(yán)重者危及生命。因此，必須對(duì)這些患者病情進(jìn)行全面觀察，并在24h內(nèi)對(duì)其進(jìn)行復(fù)查。

額葉腦挫裂傷患者容易患中心性腦疝。在醫(yī)學(xué)影像上顯示為環(huán)池及四疊體池模糊或消失。若此情況未得到及時(shí)的治療處理，隨著患者的病情發(fā)展，受壓部位將會(huì)依次向間腦、中腦、橋腦及延髓蔓延?；颊咴缙谂R床表現(xiàn)為意識(shí)水平下降、注意力難以集中、暴躁等，甚至喪失視覺功能。對(duì)此階段的患者應(yīng)積極早期干預(yù)治療，以獲得最佳治療效果；反之，患者則會(huì)表現(xiàn)為昏睡，不能對(duì)刺激做出反應(yīng)，去腦強(qiáng)直。最終導(dǎo)致瞳孔不規(guī)則、固定于中間位置，從而引起自發(fā)的伸肌姿勢和巴氏征陽性。由上述可知，若未能及時(shí)對(duì)早期患者進(jìn)行干預(yù)，病情將會(huì)持續(xù)惡化，造成不可逆的缺血損害，導(dǎo)致患者死亡。此病理過程還可能會(huì)出現(xiàn)“Duret出血”的病理改變，換句話說就是腦干因受壓而造成移位后，腦干供血穿支動(dòng)脈受壓，腦干受損，腦內(nèi)血腫。

經(jīng)國內(nèi)外醫(yī)療研究后表明額葉腦挫裂傷為顱腦外傷中一種特殊類型，它存在危險(xiǎn)性。額葉腦挫裂傷患者病理現(xiàn)象普遍表現(xiàn)為輕度精神癥狀，煩躁等，早期很少出現(xiàn)功能障礙。并且多數(shù)患者GOS評(píng)分普遍較高，早期患者意識(shí)清醒，但這并不代表移位與病情危重程度相同，且位移程度不能作為判斷患者病情的唯一依據(jù)，也不能作為手術(shù)指征。對(duì)這26例患者進(jìn)行病況進(jìn)行判定時(shí)，需將以下幾個(gè)方面的因素納入考慮范圍。第一，患者意識(shí)清醒，GOS評(píng)分15分；第二，顱高壓癥狀不顯著，頭痛感不強(qiáng)烈；第三，患者均不會(huì)出現(xiàn)小腦扁桃體疝，但額葉腦挫裂傷會(huì)造成中心性腦疝，其患者早期并不會(huì)出現(xiàn)早期腦疝現(xiàn)象；除此之外，中線移位情況高達(dá)2.5cm，需對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療，并予以其顱內(nèi)壓監(jiān)測，顱內(nèi)壓控制在17 mmHg左右，持續(xù)密切監(jiān)護(hù)后，顱內(nèi)壓可得到有效控制，若患者病情持續(xù)好轉(zhuǎn)，可避免開顱手術(shù)[6]。

現(xiàn)階段，許多國內(nèi)外相關(guān)研究學(xué)者普遍認(rèn)為顱內(nèi)壓監(jiān)測的指征為GOS 8分以下，則可對(duì)額葉挫裂傷的患者放寬指征。但有其他專家學(xué)者認(rèn)為，因中、高度雙額葉挫裂傷患者極有可能出現(xiàn)腦疝及病情惡化[7]?？梢?，對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行深顱內(nèi)壓監(jiān)測，便于及早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的意識(shí)障礙癥狀之前，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行急診手術(shù)，挽救患者生命。

由上文可知，持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測能有效反映患者顱內(nèi)壓力狀況，并為患者爭取最佳治療時(shí)間，為腦疝提供最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。但臨床中易出現(xiàn)患者由于額葉受累而造成病情惡化的現(xiàn)象，顱內(nèi)壓升高會(huì)加重腦水腫程度，使得患者腦疝風(fēng)險(xiǎn)增大[8]。針對(duì)這類患者，醫(yī)護(hù)人員則需對(duì)其進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，并對(duì)患者采取有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，以此保證患者在意識(shí)清醒且鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)進(jìn)行臨床治療。

4.結(jié)語

簡而言之，在額葉腦挫裂傷患者進(jìn)行臨床治療時(shí)，需根據(jù)其病例特點(diǎn)，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，顱內(nèi)壓監(jiān)測能在一定程度上為患者爭取安全的保守治療，為患者爭取最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。由此可見，顱內(nèi)壓監(jiān)測可提早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，并對(duì)其采取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施，挽救患者生命，改善預(yù)后[9]。望通過本文對(duì)持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在額葉腦挫裂傷患者治療中的應(yīng)用研究，為未來額葉腦挫裂傷的干預(yù)治療提供一定參考與借鑒。