一例中毒性表皮壞死松解型藥疹合并上消化道出血及壓瘡患者的護理

王藝錦 崔彩娟

中毒性表皮壞死松解型藥疹(toxic epidermal necrolysis, TEN)是指藥物通過某種途徑進入人體，引起皮膚、黏膜的嚴重損害[1]。中毒性表皮壞死松解型藥疹是一種嚴重的藥物不良反應，病情重，發(fā)病急，常繼發(fā)感染，危及生命。我科于2018年1月2日收治一例中毒性表皮壞死松解型藥疹合并上消化道出血及壓瘡的高齡男性患者，現(xiàn)將此護理體會報道如下。

1 一般資料

患者,男，87歲。患者于2017年12月10日因“上消化道出血”在我院消化內科進行住院治療，住院后行剖腹探查+胃潰瘍出血止血術，術后因肺部感染及手術切口感染，給予靜滴頭孢呋辛鈉注射用粉針(H)抗感染治療10天，2018年1月10日患者面部、軀干、四肢出現(xiàn)散在硬幣大紅斑，其上可見密集的紅色丘疹，自覺瘙癢。經我科會診，診斷為“中毒性表皮壞死松解型藥疹”，為進一步檢查及治療收入我科。?？撇轶w：雙側外耳廓、口唇、后背、雙側臀部及肩部可見手掌大表皮剝脫，部分皮損部位大量滲出，骶尾部可見6 cm×5 cm×2 cm的III期壓瘡,約75%紅色傷口，25%黑色的傷口，有大量滲液，呈淡黃色含少量血液，瘡口周圍皮膚蒼白，局部疼痛。全身未見水皰、膿皰?；颊吣壳熬癫睢Ⅲw力下降，食欲、睡眠一般，體重明顯下降，大便正常，尿失禁。通過對此病例制定相應、具體的護理計劃和措施，經過一個月的精心治療和護理，取得了較好的效果。

2 護理

2.1 一般護理 患者年齡大，病情復雜，皮膚、黏膜剝脫面積大且使用大量糖皮質激素，抵抗力低。對患者進行保護性隔離，將其安排在單人病房進行治療。由責任護士進行宣教，嚴格限制探視人數(shù)、時間及次數(shù)，防止產生交叉感染。保持病室安靜，開窗通風，病房溫度保持在22℃～24℃，濕度40%～60%，病房紫外線消毒，每晚1次，每次1 h。室內物品、地面消毒液擦拭[2]，2次/日。醫(yī)護人員接觸患者前后，用醫(yī)用手消毒凝膠進行消毒。由于患者長期臥床，應抬高床頭30°～45°，鼓勵患者自行咳嗽、咳痰，防止患者肺部感染和誤吸。鼓勵患者定時活動雙下肢，防止產生下肢深靜脈血栓。

2.2 皮膚護理

2.2.1 暴露療法的護理 將一次性護理棉墊及高壓滅菌大紗墊分層鋪于床單上，及時更換，防止?jié)B出液污染床單，引起繼發(fā)感染。把被子放在我科自制的支被架上，呈拱形(長180 cm，寬150 cm，高60 cm)，既保暖，又起到暴露患者皮膚，減少滲出、感染的目的。

2.2.2 皮損滲出液多的護理(入院第1～2周) 換藥時，遮擋屏風，保護病人隱私，協(xié)助患者取舒適臥位，注意保暖，防止著涼、發(fā)燒。操作時，動作輕柔、迅速，同時進行更換同側床單，使患者節(jié)省體力，減少對患者皮損的摩擦，減輕疼痛。首先用無菌棉球沾取碘伏溶液對皮損處進行消毒。然后用低頻電療烤燈或大型紅外線治療儀對皮損處進行照射，照射至創(chuàng)面干燥后，外敷四層與創(chuàng)面大小一樣的滅菌凡士林紗布，防止皮損創(chuàng)面粘連、感染。再用兩層無菌紗布包裹。每日換藥一次，及時向醫(yī)生匯報患者的皮損情況，若大、小便污染紗布，則及時更換紗布。次日進行換藥用無菌鑷子揭開滅菌凡士林紗布時，不可強行撕、扯，應先用0.9%氯化鈉注射液濕潤后，再輕柔地取下。對于有硬痂皮的部位，需用無菌手術剪將痂皮剪掉。有大量痂皮脫落時，囑病人切勿搔抓或強行撕下。

2.2.3 膿痂皮損的護理 對于覆有膿痂的皮損處，應用無菌手術刀片在創(chuàng)面上劃 “十字”，然后用0.9%氯化鈉注射液浸潤，待膿痂軟化后，用無菌鑷子輕輕撕下，對皮損處和撕下的膿痂進行分泌物培養(yǎng)，從而更有的放矢地使用藥物進行治療。

2.2.4 皮損干燥的護理(入院第3～4周) 首先用無菌棉球沾取碘伏溶液對皮損處進行消毒。然后用無菌棉球沾取0.9%氯化鈉注射液對皮損處進行徹底清創(chuàng)，防止碘伏與重組人表皮生長因子凝膠發(fā)生反應，降低藥物活性，影響創(chuàng)面恢復。待干后，用一次性無菌壓舌板將重組人表皮生長因子凝膠均勻、適量的涂抹在皮損表面。重組人表皮生長因子凝膠能促進患者創(chuàng)面組織的修復，加速創(chuàng)面肉芽組織的生成和上皮細胞的增殖，從而縮短創(chuàng)面的愈合時間。15 min再用一次性無菌壓舌板將莫匹羅星軟膏均勻、適量地涂抹在皮損表面。莫匹羅星軟膏為局部外用抗生素，適用于革蘭陽性球菌引起的皮膚感染，與重組人表皮生長因子凝膠聯(lián)合使用能提高療效。待藥物吸收15 min之后，外敷四層與創(chuàng)面大小一樣的滅菌凡士林紗布，最后用兩層無菌紗布包裹。每兩天換藥一次。

2.3 上消化道出血護理 由于患者有嚴重的上消化道出血，應給予患者床邊24 h心電監(jiān)護,密切觀察患者的各項生命體征，意識狀態(tài)，大便的顏色、性質和量，準確記錄24 h出入量，如有異常及時向醫(yī)生匯報。出血活動期時，要求病人絕對臥床休息，注意保暖，保證良好的休息。嘔血時，應給予頭低腳高位，將患者的頭偏向一側，保持呼吸道通暢，床邊備好負壓吸引器和吸痰管，防止因大量嘔血和吸入氣道而導致窒息。迅速建立靜脈通道，進行補充血容量、止血、升壓等搶救措施。

2.4 壓瘡護理 嚴格執(zhí)行每2 h翻身1次，使用防褥瘡減壓氣墊，R型墊，氣墊圈等多種防壓瘡用具。骨隆突處可墊氣圈。更換體位時動作應迅速、輕柔，避免托、拉、拽動作，防止皮膚損傷。保持床單清潔、平整、干燥。患者骶尾壓瘡換藥時，應先用0.9%氯化鈉注射液對創(chuàng)面進行清創(chuàng)，除去膿性分泌物，用無菌手術剪剪去壞死組織，再用無菌棉球沾取碘伏溶液對創(chuàng)面進行消毒，15 min后，外涂一層厚度為1 mm的濕潤燒傷膏，再用美皮康包裹，使創(chuàng)面“濕性愈合”。入院第一周，壓瘡Ⅲ期時，根據(jù)病情，1～2 d進行換藥，入院后期，有皮島形成后，可保留皮美康5～6 d換藥，有利于肉芽組織生長。

2.5 飲食護理 患者皮損面積大，且有上消化道出血、壓瘡等多種疾病，能量消耗大，進食困難。應給予高蛋白、高熱量、低脂、低糖、富含多種維生素、易消化的流質口服營養(yǎng)液或飲食。應給予溫涼飲食，切勿過熱、粗糙，易引發(fā)上消化道大出血。每日給予口服營養(yǎng)液(TP)250 mL+濃氯化鈉注射液10 mL口服，每日7次，補充能量，增強體質，防止產生低鈉血癥。鼓勵患者多飲水，保持大、小便通暢。

2.6 心理護理 患者病情復雜，疼痛劇烈，吞咽困難且對疾病缺乏了解，患者及家屬出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼的心理。責任護士應為患者和家屬講解疾病相關知識，允許家屬24 h陪護[3]，強化心理疏導，及時將治療方案，會診意見與家屬交流，使患者和家屬樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，積極地配合治療。

2.7 經外周插管的中心靜脈導管的護理(peripherally inserted central catheter,PICC) 患者皮損面積大，情緒躁動，機體能量消耗大，進食困難，且隨時有上消化道大出血的危險，增加了靜脈穿刺難度，急需靜脈營養(yǎng)支持和治療，提高生命質量，故選擇給予PICC靜脈穿刺。患者皮損嚴重且皮膚敏感，普通貼膜無法粘貼且易造成患者皮膚過敏，故使用美皮康代替貼膜覆蓋在導管上方，外加網狀彈力繃帶固定。這樣既避免了患者使用膠帶后出現(xiàn)的皮膚瘙癢、受損加重等癥狀，又有效地防止導管滑脫[4]。每周二由有PICC換藥資格的護士進行規(guī)范換藥，嚴格無菌操作，仔細觀察導管穿刺點有無紅腫、熱、痛等現(xiàn)象，以免感染導致菌血癥或敗血癥[5]。

3 出院指導

由責任護士對患者及家屬進行出院健康宣教，應注意休息、保暖，少食多餐，加強營養(yǎng)，避免去人員聚集的場所。按時服藥和復診，口服藥物不能擅自改量和停服。

4 討論

所謂“濕性愈合”是指皮損創(chuàng)面局部濕潤，沒有形成結痂。這種環(huán)境獲得是在密閉式輔料支持下實現(xiàn)的。通過換藥為皮損創(chuàng)面提供近似生理狀態(tài)的濕性環(huán)境，既使壓瘡創(chuàng)面的新生肉芽組織與敷料不粘連，促進壞死組織的溶解，自我清創(chuàng)，降低感染的機率，又有利于肉芽組織生長。中毒性表皮壞死松解型藥疹起病急，病情重且該患者為患有嚴重上消化道出血、壓瘡等疾病的老人，因此，護理工作起到很重要的作用。密切觀察生命體征，加強全身皮損的換藥護理與治療。針對不同階段，不同部位的創(chuàng)面情況，采取有針對性的護理措施，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染，積極控制并發(fā)癥。通過醫(yī)護人員的精心治療和護理，患者病情得到了較大的轉歸，取得了良好的成效。