胸悶變異性哮喘1例診治體會(huì)

劉俊 劉瀅（通訊作者）

（1 云南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（昆明市中醫(yī)醫(yī)院） 云南 昆明 650011）

（2 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院襄陽市中心醫(yī)院 湖北 襄陽 441000）

目前，哮喘的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多認(rèn)為是在遺傳因素、環(huán)境因素等共同作用下，氣道炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用，氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常，出現(xiàn)氣道炎癥、氣道重構(gòu)、氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致喘息、氣急、胸悶或咳嗽等的哮喘癥狀[1]。

1.胸悶變異性哮喘的診斷

2013年9月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科和呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室沈華浩教授、李雯教授等在美國(guó)的《變態(tài)反應(yīng)、哮喘與免疫學(xué)年鑒》上，首次提出了一種以胸悶為唯一臨床表現(xiàn)的哮喘亞型，即胸悶變異性哮喘（CTVA）。并確定其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）胸悶作為臨床唯一/主要癥狀且反復(fù)發(fā)作，夜間常發(fā)，無喘息、氣急、慢性咳嗽等癥狀；（2）發(fā)作時(shí)在雙肺聽診未能聞及哮鳴音；（3）應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性：a）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；b）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml；c）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%；（4）支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效；（5）排除其它原因引起的胸悶[2]。

2014年哮喘全球倡議中指出哮喘為“一種異質(zhì)性疾病”，該提法與以往指南中“一種氣道的慢性炎癥性疾病”不同，目的在于強(qiáng)調(diào)哮喘的典型特征，同時(shí)與其他呼吸系統(tǒng)疾病相區(qū)別。

在臨床上，胸悶變異性哮喘患者存在以下特征：病史較長(zhǎng)，容易漏診、誤診；氣道炎性癥狀較輕；存在較明顯的焦慮、抑郁情緒，需要心理干預(yù)；支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療有效[2]。

2.胸悶變異性哮喘的治療

胸悶變異性哮喘治療方面可參照典型支氣管哮喘。支氣管哮喘被認(rèn)為是有多種細(xì)胞包括氣道的炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。吸入性糖皮質(zhì)激素可抑制多種炎性細(xì)胞活化和炎性因子的生成與釋放，成為哮喘治療的基礎(chǔ)。在支氣管哮喘治療進(jìn)展方面，白三烯受體拮抗劑和茶堿類不再作為一線用藥被推薦，而ICS（吸入性糖皮質(zhì)激素）、ICS/LABA（長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑）在治療哮喘中的地位不斷提升，尤其明確了ICS/福莫特羅緩解治療哮喘的優(yōu)勢(shì)。

云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院肺病脾胃病科2018年7月收治一位“胸悶變異性哮喘”患者。主要病史：患者王某，男，59歲，因“反復(fù)胸悶、呼吸困難8年，再發(fā)加重1月”步行入院?；颊哂形鼰熓?，否認(rèn)慢性咳嗽史，時(shí)有胸悶、呼吸不暢，咳嗽咳痰不甚。?？茩z查：未吸氧指脈氧88%，雙肺未聞及干、濕性羅音。主要輔助檢查：肺功能檢查：未見明顯異常。支氣管激發(fā)試驗(yàn)：陽性。電子支氣管鏡診斷：氣管粘膜慢性炎顯急性炎性改變。肺炎支原體檢測(cè)：陽性。胸部CT：雙肺未見實(shí)質(zhì)性病灶，主動(dòng)脈硬化，心臟外形未見異常改變。主要診斷：胸悶變異性哮喘。主要治療：予沙美特羅替卡松粉吸入劑（50/250）早晚各一次吸入，經(jīng)一周治療后明顯緩解。其后隨訪患者堅(jiān)持用藥的前提下胸悶癥狀不突出，停藥及天氣變化時(shí)胸悶可復(fù)發(fā)。

中醫(yī)方面，典型的支氣管哮喘屬于“哮病”的范疇，是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，以喉中哮鳴有聲，呼吸急促困難為特征?！跋　钡陌l(fā)生多為痰伏于肺，每因外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志刺激、體虛勞倦等誘因引動(dòng)而觸發(fā)，以致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常。病機(jī)實(shí)質(zhì)主要為臟腑陰陽失調(diào)，素體偏盛偏虛，對(duì)津液的運(yùn)化失常，肺不能布散津液，脾不能輸化水精，腎不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺則成為潛在的病理因素。發(fā)作時(shí)的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣應(yīng)痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。但胸悶變異性哮喘以“胸悶”為主要癥狀，在中醫(yī)學(xué)難以找到相對(duì)應(yīng)的診斷名稱。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，該類患者多有情志異常，上述患者曾長(zhǎng)期要求家人為其揉搓胸部以緩解不適，與“其人常欲蹈其胸上”有相似之處?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋復(fù)花湯主之”。蹈者，足踏也，可衍生為用手揉搓。肝臟氣郁血滯，著而不行，稱“肝著”。表現(xiàn)為胸脅痞悶，甚或脹痛，常欲揉搓胸部，使氣機(jī)舒展；治用旋復(fù)花湯，方中旋復(fù)花下氣而善通肝絡(luò)，新絳活血化瘀，蔥莖通陽散結(jié)。合而用之，則“肝著”可愈[3]。以旋復(fù)花湯治療“肝著”的思路，可以為該病例提供一個(gè)供參考的治療途徑。無論喘息、氣急、胸悶或咳嗽等的哮喘癥狀，均為氣道痙攣的表現(xiàn)，“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”[4]，風(fēng)邪具有善動(dòng)不居、輕揚(yáng)開泄等特性，它所導(dǎo)致的病理變化表現(xiàn)為機(jī)體動(dòng)搖、強(qiáng)直、眩暈、昏厥、抽搐、震顫、跳動(dòng)、瘙癢、脫落等，在五臟中多與肝木、脾土關(guān)系密切，涉及多個(gè)經(jīng)絡(luò)及精氣血津液[5]。“肝著”患者，肝臟氣郁血滯，著而不行，郁而生風(fēng)，風(fēng)行則氣道爭(zhēng)鳴，表現(xiàn)為癥狀明顯而典型的氣喘、咳嗽，即為典型的支氣管哮喘或咳嗽變異性哮喘；風(fēng)不行則氣道強(qiáng)直，表現(xiàn)為癥狀不明顯、不典型的胸悶，即為胸悶變異性哮喘。另外，近代也有醫(yī)家倡言瘀血是支氣管哮喘病發(fā)作的重要病理因素，并試用活血化瘀法以治哮，構(gòu)成一種新思路。筆者以為，血瘀生風(fēng)，亦是哮病發(fā)作的病因病機(jī)。正常人體，氣為血之帥，血為氣之母，氣血和暢，陰平陽秘。如果由于某種原因?qū)е卵胁粫?，血液瘀滯，氣或隨血瘀滯，或因?yàn)槭パ旱囊劳卸?，流向它處，形成風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)?；虮憩F(xiàn)為癥狀明顯的氣喘、咳嗽，或表現(xiàn)為癥狀不明顯的胸悶。

總之，由于癥狀不典型，胸悶變異性哮喘診斷上容易漏診、誤診，但一旦診斷明確，西醫(yī)治療上相對(duì)有效。同時(shí)，由于該類患者數(shù)量較少，其在大樣本條件下的中醫(yī)治療療效尚需臨床檢驗(yàn)。但對(duì)于和驗(yàn)方癥狀相似、病機(jī)相同的病例，不妨換個(gè)角度思考，比如從氣郁生風(fēng)、血瘀生風(fēng)出發(fā)，闡述哮病產(chǎn)生的機(jī)理，亦是對(duì)中醫(yī)學(xué)的補(bǔ)充與發(fā)展。