維持性血液透析濾過患者營養(yǎng)狀況分析

武曉春 李旖旎

（1 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 江蘇 南京 210011）

（2 克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民醫(yī)院腎病內(nèi)科 新疆 阿圖什 845350）

（3 威高血液透析連鎖中心 山東 威海 264200）

營養(yǎng)狀況的評(píng)估是維持性血液透析患者管理過程中的重要環(huán)節(jié)之一，第一版的KDOQI指南中即初步闡述了營養(yǎng)問題的臨床實(shí)踐指南，并指出維持性透析患者中蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良常見，其也是預(yù)測(cè)患者死亡的強(qiáng)烈指標(biāo)之一[1]。隨著透析技術(shù)的不斷提高，高通量透析已經(jīng)普遍開展，患者生存率得以提高，許多透析中心還給患者每一到兩周一次血液透析濾過治療，增加中大分子毒素的清除，旨進(jìn)一步提高患者的生存率和生活質(zhì)量[2，3]，對(duì)這類患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行分析也很有必要，本研究即觀察了三甲醫(yī)院大型血透中心維持性血液透析濾過患者的相關(guān)指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在我院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液凈化治療的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)為：透析齡超過6個(gè)月，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，每周規(guī)律血液透析2次和每周規(guī)律在線血液透析濾過1次，每次4小時(shí)，東麗TR8000/TR8000YUGA機(jī)器，透析器/血濾器為東麗TS1.3S/1.6SL透析器，超濾系數(shù)44/49ml/h/mmHg，透析液鈣濃度1.5mmol/L，使用低分子肝素鈉抗凝，近3個(gè)月病情穩(wěn)定，生活自理，未因?yàn)閲?yán)重感染、心功能不全等病因住院搶救，排除標(biāo)準(zhǔn)為：合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、急性感染性疾病的患者，最終選擇72例穩(wěn)定期的維持性血液透析患者，男性56例，女性16例，年齡30～73歲，透析齡7～332月，計(jì)算出spKt/V為1.20±0.21。推薦熱量攝入為30～40kcal/kg/day，蛋白質(zhì)攝入量1.2～1.4g/kg/day，透析間期體重為干體重的3%～5%。

1.2 研究方法

患者的一般指標(biāo)，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、24小時(shí)殘余尿量、透析齡、透析脫水量、腎損害的基礎(chǔ)病因，檢查指標(biāo)包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血生化、全段甲狀旁腺素、β2微球蛋白、血?dú)夥治?，均由我院檢驗(yàn)科完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，相關(guān)分析采用兩變量直線相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)為Pearson r（r），P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.結(jié)果

2.1 干體質(zhì)量（DW）和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）

本組患者 DW均值為62.5±9.4kg（43.6～ 82.0kg），BMI均值為23.0±3.0kg/m2（17.5～30.3kg/m2），4例BMI＜18.5kg/m2（5.56%），42例≥18.5～＜24kg/m2（占58.33%），26例≥24kg/m2（占36.11%）。

DW與患者年齡和透析齡呈直線負(fù)相關(guān)關(guān)系，r分別=-0.271、-0.274，P分別=0.021、0.020，與TG呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.278，P=0.018，與HDL-C呈直線負(fù)相關(guān)關(guān)系，r=-0.511，P=0.000。BMI與TG呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.363，P=0.002，與HDL-C呈直線負(fù)相關(guān)關(guān)系，r=-0.462，P=0.000。

2.2 血清白蛋白（Alb）和前白蛋白（PA）

本組患者血清Alb均值為40.8±2.7g/L（33.1～47.3g/L），29例Alb＜40g/L（40.28%），總蛋白（TP）均值為69.8±4.5g/L（55.3～81.0g/L），PA均值為337.3±57.4mg/L（206.8～451.9mg/L），18例PA＜300mg/L（25.00%）。

血清Alb與PA呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.494，P=0.000，與患者年齡呈直線負(fù)相關(guān)關(guān)系，r=-0.337，P=0.004，與透析齡無直線相關(guān)關(guān)系，r=-0.179，P=0.132，與患者RBC和Hb呈直線正相關(guān)關(guān)系，r分別=0.269、0.235，P分別=0.022、0.046，與TP呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.370，P=0.001。血清PA還與年齡和透析齡呈直線負(fù)相關(guān)關(guān)系，r分別=-0.294、-0.429，P分別=0.012、0.000，與ALT和AST亦呈直線負(fù)相關(guān)關(guān)系，r分別=-0.373、-0.502，P分別=0.001、0.000，與ALP呈直線負(fù)相關(guān)關(guān)系，r=-0.297，P=0.011，與BUN和Cr呈直線正相關(guān)關(guān)系，r分別=0.276、0.316，P分別=0.019、0.007，與TCHO、TG和nonHDL-C呈直線正相關(guān)關(guān)系，r分別=0.263、0.305、0.317，P分別=0.026、0.009、0.007，與β2-MG呈直線負(fù)相關(guān)關(guān)系，r=-0.463，P=0.000。

2.3 紅細(xì)胞（RBC）和血紅蛋白（Hb）

本組患者血RBC數(shù)量均值為3.59±0.46×109/L（2.41～4.76×109/L），Hb均值為110±15g/L（71～147g/L），紅細(xì)胞壓積（Hct）均值為34.0%±4.5%（21.5%～46.9%）。

RBC除了與血清Alb呈直線正相關(guān)關(guān)系，與患者Hb和Hct呈直線正相關(guān)關(guān)系，r分別=0.943、0.940，P分別=0.000、0.000，還與血清總鈣呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.363，P=0.002，與血清鐵無直線相關(guān)關(guān)系，r=0.115，P=0.336，與ALT和AST呈直線正相關(guān)關(guān)系，r分別=0.278、0.273，P分別=0.018、0.020，與動(dòng)脈氧含量呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.807，P=0.000。同樣，Hb除了與血清Alb呈直線正相關(guān)關(guān)系，還與血清總鈣呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.389，P=0.001，與血清鐵無直線相關(guān)關(guān)系，r=0.176，P=0.139，與ALT和AST呈直線正相關(guān)關(guān)系，r分別=0.304、0.329，P分別=0.010、0.005，與動(dòng)脈氧含量呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.882，P=0.000。

2.4 血清葡萄糖（SG）

本組患者空腹SG均值為5.75±1.40mmol/L（3.72～10.10mmol/L），上午透析患者，夜間和早晨不能進(jìn)食，下午和晚上透析患者允許透析抽血前8小時(shí)進(jìn)食。14例SG≥7.0mmol/L（占19.44%），SG≥11.0mmol/L患者0例。

SG與透析齡呈直線負(fù)相關(guān)關(guān)系，r=-0.313，P=0.007，與血清Alb呈直線負(fù)相關(guān)關(guān)系，r=-0.278，P=0.018。

2.5 血脂

本組患者血總膽固醇（TCHO）均值為3.89±0.94mmol/L（2.15～6.33mmol/L），甘油三酯（TG）均值為1.75±1.15mmol/L（0.59～5.84mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）均值為0.84±0.30mmol/L（0.41～2.11mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）均值為2.40±0.72mmol/L（0.67～4.16mmol/L），非高密度脂蛋白膽固醇（nonHDL-C）均值為1.16±5.79mmol/L（3.04～0.94mmol/L）。其中8例TCHO≥5.18mmol/L（占11.11%），26例TG≥1.70mmol/L（占36.11%），60例HDL-C＜1.04mmol/L患者（占83.33%），7例LDL-C≥3.37mmol/L（占9.72%）。

TCHO與TG呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.514，P=0.000，與LDL和nonHDL-C呈直線正相關(guān)關(guān)系，r分別=0.859、0.950，P分別=0.000、0.000，TG與nonHDL-C呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.627，P=0.000，與HDL-C呈直線負(fù)相關(guān)關(guān)系，r=-0.358，P=0.002，LDL-C與nonHDL-C呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.831，P=0.000。

TCHO與血清無機(jī)磷呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.252，P=0.033，與PA呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.263，P=0.026。TG與DW呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.278，P=0.018，與BMI呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.363，P=0.002，與PA呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.305，P=0.009，與動(dòng)脈血pH呈直線負(fù)相關(guān)關(guān)系，r=-0.277，P=0.019。HDL-C與DW呈直線負(fù)相關(guān)關(guān)系，r=-0.511，P=0.000，與BMI呈直線負(fù)相關(guān)關(guān)系，r=-0.462，P=0.000，與spKt/V呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.406，P=0.000。nonHDL-C與無機(jī)磷呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.285，P=0.015，與PA呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.317，P=0.007。

2.6 血清鐵

本組患者血清鐵均值為14.67±5.36umol/L（7.01～34.35umol/L），其中＜8.95umol/L患者6例，占12.43%。

血清鐵與ALT和AST呈直線正相關(guān)關(guān)系，r分別=0.395、0.237，P分別=0.001、0.045，與總膽紅素（T-Bil）呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.268，P=0.023，與β2微球蛋白呈直線正相關(guān)關(guān)系，r=0.292，P=0.013，但與紅細(xì)胞和血紅蛋白無直線相關(guān)關(guān)系，r分別=0.115、0.176，P分別=0.336、0.139。

3.討論

美國國家腎臟基金會(huì)的K/DOQI指南早就指出營養(yǎng)問題是慢性腎臟病的重要問題，尤其是維持性透析患者，蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM）有18%到70%的患病率，是患者患病和死亡風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)指標(biāo)之一[1]，PEM的原因包括攝入的不足、分解代謝增強(qiáng)、炎癥狀態(tài)等[4]，還有就是血液凈化過程中損失包括氨基酸、多肽、蛋白質(zhì)、葡萄糖和水溶性維生素等物質(zhì)，尤其是現(xiàn)在普遍進(jìn)行高通量透析和常規(guī)透析濾過治療，膜材料的超濾系數(shù)大，對(duì)溶質(zhì)的清除率高，血中營養(yǎng)成分損失量也大，更應(yīng)該增加能量、各種營養(yǎng)素的補(bǔ)充[5]。

K/DOQI指南也指出了對(duì)于維持性透析患者來說，評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)狀態(tài)的生化指標(biāo)包括血清白蛋白、前白蛋白、膽固醇、肌酐等[1]，其中白蛋白一直被作為經(jīng)典的營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]，白蛋白是血生化中一種常規(guī)指標(biāo)，便于檢測(cè)，在透析患者中低白蛋白血癥常見，而且將來的死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，被認(rèn)為是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，低白蛋白血癥的原因同樣包括攝入不足、炎癥消耗等多種因素[7，8]。KDOQI指南推薦血清白蛋白大于40g/L，本研究中其均值為40.8g/L，小于40g/L的患者占40.28%，也符合透析患者低白蛋白血癥的，PA的均值為337.3mg/L，小于300mg/L的患者占25.00%。但較既往資料有所升高[9，10]，考慮與患者處于穩(wěn)定期，且規(guī)律行透析濾過治療，進(jìn)食與推薦蛋白質(zhì)的攝入量增加有關(guān)。

對(duì)于血脂的，KDOQI指南推薦總膽固醇作為營養(yǎng)指標(biāo)[1]，2007年《中國成人血脂異常防治指南》建議將總膽固醇大于等于5.18mmol/L（200mg/dl）作為高膽固醇血癥的標(biāo)準(zhǔn)，本組患者有8例達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，占11.11%，比例不高，但指南認(rèn)為，低膽固醇血癥是慢性蛋白質(zhì)-能量缺乏的表現(xiàn)，增加了共患病的機(jī)會(huì)，也增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)，將低于3.88mmol/L（150mg/dl）作為低膽固醇血癥推薦的標(biāo)準(zhǔn)，本組患者中有43例，占59.72%，其比例高于推薦的低蛋白血癥的標(biāo)準(zhǔn)。因此對(duì)于營養(yǎng)狀況的評(píng)估仍然推薦多種指標(biāo)的綜合評(píng)判。本組患者還計(jì)算其他指標(biāo)，包括高甘油三脂血癥（大于等于1.70mmol/L）占36.11%，低高密度脂蛋白膽固醇血癥（小于1.04mmol/L）占83.33%，高低密度脂蛋白膽固醇血癥（大于等于3.37mmol/L）占9.72%，不同程度地反映了本組患者脂代謝紊亂和營養(yǎng)狀態(tài)，文獻(xiàn)資料較多描述了血脂紊亂是透析患者預(yù)后不良結(jié)局的標(biāo)志[11]。

多數(shù)文獻(xiàn)支持，維持性血液透析濾過患者有更好的生存率[12，13]，患者的全因死亡率和心血管疾病死亡率較普通維持透析患者均低。也偶有報(bào)道認(rèn)為高通量透析和血液透析濾過對(duì)患者的長期生活質(zhì)量等指標(biāo)無差別，低血壓發(fā)生率有所增加[14]。因此應(yīng)該更加嚴(yán)格的臨床科研設(shè)計(jì)，來觀察其差別。

對(duì)于這些患者的營養(yǎng)狀況，一方面對(duì)于蛋白質(zhì)能量的消耗應(yīng)該尋找病因，以加強(qiáng)對(duì)因治療[15]，在本組患者的觀察中，可以看到營養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)指標(biāo)和因素如白蛋白、前白蛋白、血脂、血紅蛋白、肝功能、鐵等均為臨床常規(guī)項(xiàng)目，容易進(jìn)行干預(yù)和控制，另一方面大型透析中心常給予患者行規(guī)律的血液透析濾過治療，雖然生存時(shí)間延長，但是治療過程中額外丟失的營養(yǎng)素等成分增加，需要加強(qiáng)補(bǔ)充[16]，才能不僅僅是延長生存時(shí)間，同時(shí)要提高生存質(zhì)量，也符合逆流行病學(xué)的觀點(diǎn)[17]。