成人動(dòng)脈采血技術(shù)操作進(jìn)展

高雨晴

（解放軍第101醫(yī)院骨科 江蘇 無(wú)錫 214000）

動(dòng)脈采血技術(shù)，屬于危重?fù)尵绕陂g應(yīng)用頻率較高的護(hù)理技術(shù)，大多在危急情況下進(jìn)行操作，這就對(duì)護(hù)理人員的操作動(dòng)手的要求較高。在實(shí)際操作工作中常會(huì)遇到各種問(wèn)題，如果有系統(tǒng)的操作流程及其并發(fā)癥的處理方法，會(huì)做到臨危不亂。為了能更高效、安全的采集標(biāo)本。 本文就動(dòng)脈血?dú)獠僮鳈z索了近幾年來(lái)的文獻(xiàn)資料，現(xiàn)綜述如下。

1.傳統(tǒng)動(dòng)脈采血方法、改良動(dòng)脈采血方法的基本概述

1.1 傳統(tǒng)動(dòng)脈釆血方法

消毒患者皮膚的范圍：動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)作為中心，直徑在5cm以上。然后，護(hù)理人員需要做好自身拇指、食指、中指前端等消毒工作。采用完成消毒的手指，確定動(dòng)脈搏動(dòng)狀況，保證皮膚處于繃緊狀態(tài)，另一只手則需要持注射器。股動(dòng)脈，于搏動(dòng)點(diǎn)最強(qiáng)位置進(jìn)針，橈動(dòng)脈在動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)下方1cm位置，斜面向上和皮膚保持45°進(jìn)針即可，出血后進(jìn)行針頭固定操作，取2ml動(dòng)脈血立即送檢[1]。

1.2 改良動(dòng)脈穿刺法——痕跡動(dòng)脈穿刺法

不同位置定位線(xiàn)方法：首次動(dòng)脈采血行劃線(xiàn)定位過(guò)程中，應(yīng)在患者病情穩(wěn)定狀態(tài)下，取其仰臥位，四肢放于身體的兩側(cè)。

1.2.1 股動(dòng)脈穿刺定位操作要點(diǎn) 操作人員食指、中指觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)位置，并作一圓點(diǎn)標(biāo)記。另一名護(hù)理人員確認(rèn)該位置是否為股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。然后，將小圓點(diǎn)為中心，采用直尺做一十字形的縱橫交叉線(xiàn)，將十字作為中心點(diǎn)，對(duì)患者的皮膚進(jìn)行消毒。護(hù)理人員消毒左手食指、拇指后，以十字形四周環(huán)形/C形固定皮膚。這時(shí)，右手可持針于十字形交叉的位置穿刺。血回流后，左手實(shí)行固定針頭操作，動(dòng)脈血推動(dòng)針?biāo)ㄖ敝寥⊙?ml后拔針。針對(duì)需2次實(shí)行動(dòng)脈血?dú)庹?，只需擺好體位，于十字形中間位置穿刺即可，不需做二次定位。

1.2.2 橈動(dòng)脈穿刺定位要點(diǎn) 橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處位置可作一圓點(diǎn)，然后順著小圓點(diǎn)上行2cm位置，搏動(dòng)稍弱位置作一“▽”標(biāo)記，在圓點(diǎn)下行2cm位置作一“△”標(biāo)記。將三角形頂點(diǎn)，穿過(guò)中間圓心，并通過(guò)直尺實(shí)行直線(xiàn)串聯(lián)，將圓點(diǎn)的中心位置皮膚進(jìn)行消毒。橈動(dòng)脈穿刺期間，護(hù)理人員左手以C形，對(duì)穿刺位置的兩端予以固定處理，穿刺針和皮膚呈10°，經(jīng)下方三角形的最高點(diǎn)，于中心——上方三角形最高點(diǎn)穿刺。

1.2.3 足背動(dòng)脈穿刺定位要點(diǎn) 足背動(dòng)脈四周血管和橈動(dòng)脈比較，更加豐富，解剖位置通過(guò)弓形方式固定效果并不理想。為此，護(hù)理人員對(duì)足背動(dòng)脈定位時(shí)，需要將足背動(dòng)脈最強(qiáng)位置作為中心點(diǎn)，上下搏動(dòng)最弱位置作為次點(diǎn)。實(shí)行3點(diǎn)直線(xiàn)，長(zhǎng)度為5cm，對(duì)穿刺位置進(jìn)行常規(guī)消毒后，順著搏動(dòng)點(diǎn)最弱位置經(jīng)中心點(diǎn)——向上搏動(dòng)點(diǎn)穿刺即可[2]。

1.3 垂直動(dòng)脈采血法即直角進(jìn)針?lè)?/h3>

左手食指捫及橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，食指經(jīng)適宜力度按壓動(dòng)脈，然后與搏動(dòng)點(diǎn)遠(yuǎn)心端垂直進(jìn)針，直至動(dòng)脈[5]。

1.4 十字定位法

（1）經(jīng)橈骨莖突——前臂內(nèi)側(cè)中線(xiàn)，作一水平線(xiàn)。然后，對(duì)這一水平線(xiàn)中點(diǎn)，作一垂直平分線(xiàn)；（2）垂直線(xiàn)與第2或第2腕橫交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)[4]。

1.5 一指垂直快速進(jìn)針?lè)?/h3>

結(jié)合橈動(dòng)脈解剖特點(diǎn)，采血人員可左手食指，順著患者血管走向，放在距腕橫紋一橫指、距外側(cè)0.5cm處，通過(guò)按、提方式，感受患者的動(dòng)脈搏動(dòng)情況。右手持筆的方式持采血針，確保采血針頭和左手食指右側(cè)保持垂直狀態(tài)，以最快的速度對(duì)皮膚進(jìn)行穿刺，自動(dòng)充盈0.5ml血液后拔針，馬上借助棉簽的作用，以縱向按壓穿刺點(diǎn)10min處理[5]。

2.不同采血部位比較

孫鑫等[6-7]通過(guò)研究表明橈動(dòng)脈采血疼痛程度，與并發(fā)癥發(fā)生率、足背動(dòng)脈的發(fā)生率低，采血成功率高、操作時(shí)間短、血管損傷輕、疼痛小，易接受，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而張海燕等[8-9]則通過(guò)分別對(duì)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、背動(dòng)脈進(jìn)行采血，結(jié)果表明足背動(dòng)脈采血的成功率高，疼痛、血腫、誤穿靜脈的發(fā)生率則會(huì)更低，縮短了操作時(shí)間、減輕了護(hù)理工作量，從而提高醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量和準(zhǔn)確性，提升患者的滿(mǎn)意度。曹慧梅等[10]則通過(guò)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和橈動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)脈穿刺研究表明股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈成功率明顯高于橈動(dòng)脈，股動(dòng)脈組和肱動(dòng)脈組間無(wú)顯著差異，股動(dòng)脈不良反應(yīng)發(fā)生率，明顯比橈動(dòng)脈組、肱動(dòng)脈組高，而橈動(dòng)脈組、肱動(dòng)脈組相比較，未見(jiàn)明顯的差異性。肱動(dòng)脈可作為動(dòng)脈采血的首選。

3.不同采血部位采血方法的比較

賀敬[11]等通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明一指定位垂直，并在最短的時(shí)間進(jìn)針，采集橈動(dòng)脈血,能夠提高患者一次采血的成功率，減少局部淤斑情況的發(fā)生幾率。李霞等[4]在對(duì)260例患者采用十字定位法在橈動(dòng)脈穿刺采血成功率達(dá)93%。李紅艷等[12]在小兒橈動(dòng)脈采血中采用十字定位法也取得了滿(mǎn)意效果。閔臘英[13]通過(guò)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：垂直進(jìn)針?lè)ǖ膶?shí)施，可提高足背動(dòng)脈采血者的一次穿刺成功率，避免發(fā)生皮下淤血、瘀斑等現(xiàn)象。涂杜鵑等[2]表示，痕跡動(dòng)脈穿刺法、觸摸動(dòng)脈穿刺法相對(duì)比，改良動(dòng)脈穿刺法成功率的效果更佳理想。陳梅等[14]通過(guò)研究表明B超引導(dǎo)下行動(dòng)脈采血成功率高,并發(fā)癥較低,值得臨床推廣應(yīng)用。

4.動(dòng)脈采血器具的選擇

一次性注射器采集動(dòng)脈血標(biāo)本臨床上已很少見(jiàn)，本次就臨床常見(jiàn)的動(dòng)脈血?dú)忉樳M(jìn)行介紹。自充盈動(dòng)脈采血器從抗凝劑選擇、預(yù)設(shè)采血量，氣閥自動(dòng)關(guān)閉裝置、針頭和少針?biāo)ㄎ膊康仍O(shè)計(jì)，操作簡(jiǎn)便，可有效減輕患者的心理負(fù)擔(dān)及痛苦。

同時(shí)也避免了抽吸藥液時(shí)的污染。血?dú)忉槂?nèi)配有針頭防刺傷塑膠塊和隔絕空氣塞，可避免針頭刺傷，提高了安全性和檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性[15]。韓文生[16]也指出在條件允許的情況下應(yīng)盡量使用專(zhuān)業(yè)的采血器具,以準(zhǔn)確地、快速得到血?dú)鈽颖?把誤差降到最小,同時(shí)也避免誤采靜脈血當(dāng)作動(dòng)脈血送檢造成結(jié)果錯(cuò)誤。在性?xún)r(jià)比方面，曾妃等[17]通過(guò)回顧性研究方式對(duì)預(yù)設(shè)型動(dòng)脈采血器的性?xún)r(jià)比的調(diào)查顯示預(yù)設(shè)型動(dòng)脈采血器采集動(dòng)脈血標(biāo)本的經(jīng)濟(jì)性明顯優(yōu)于普通注射器。

5.動(dòng)脈采血持針?lè)绞降谋容^

據(jù)王賀青[18]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)執(zhí)筆的方法持針進(jìn)針，護(hù)理人恩怨操作過(guò)程中，需經(jīng)小魚(yú)際作為支點(diǎn),將手放在患者的手臂位置，合理調(diào)整進(jìn)針的角度、固定針的角度，從而很好的運(yùn)用腕部力量穿刺，掌握進(jìn)針的力度，不容易刺穿對(duì)側(cè)血管壁，相對(duì)于常規(guī)的握筆式手法，可確保治療的安全，并發(fā)癥少。

6.動(dòng)脈采血后各按壓方法的研究結(jié)果

6.1 棉簽按壓操作要點(diǎn)

刑鑫欣[19]通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明借助2根棉簽的作用，排并垂直在血管的方向,橫壓于穿刺點(diǎn)上方比通過(guò)1根棉簽垂直血管方向,在穿刺點(diǎn)正上方按壓方面比較，穿刺點(diǎn)出血、血腫、皮下出血等按壓失敗數(shù)明顯減少，有較好的按壓止血效果。

6.2 彈力壓脈帶壓迫要點(diǎn)

取長(zhǎng)度、寬度分別為25cm、5cm的高彈力松緊帶，正反粘貼帶長(zhǎng)度、寬度分別為：10cm、5cm，將正、反粘貼帶，分別放在彈力松緊帶的兩端縫合并固定。完成采血工作后，采用無(wú)菌干棉簽對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫，然后通過(guò)3m的透明膠帶對(duì)棉簽加以固定處理。彈力壓脈帶頭端放在穿刺點(diǎn)，經(jīng)左手拇指按壓、固定。右手將彈力壓脈帶，可繞橈部/足背一圈，并將正反粘貼固定10 min。彈力壓脈帶在用橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈采血位置進(jìn)行壓迫止血工作。實(shí)驗(yàn)顯示，彈力壓脈帶壓迫止血的應(yīng)用，可達(dá)到較好的橈動(dòng)脈采血效果、足背采血效果，不易于發(fā)生皮膚瘀斑、皮膚出血等現(xiàn)象，可降低護(hù)理人員的工作量[20]。

6.3 各式止血器的使用

陳素君[21]通過(guò)傳統(tǒng)棉簽按壓法止血和紐扣彈力壓脈帶止血法，結(jié)果發(fā)生紐扣彈力壓脈帶止血法出現(xiàn)局部皮膚瘀斑發(fā)生率明顯下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。代芬[22]等通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明采用自制壓迫止血裝置按壓有良好的按壓效果，減少穿刺點(diǎn)出血、皮下瘀斑、皮下血腫的發(fā)生率，增加患者的舒適度，減少按壓時(shí)間。趙華[23]通過(guò)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明在橈動(dòng)脈穿刺采血中應(yīng)用動(dòng)脈止血器按壓止血能明顯的減少并發(fā)癥的發(fā)生。鄭美霞等[24]認(rèn)為寬膠布按壓法也能有效的降低采血后并發(fā)癥的發(fā)生率。潘元元[25]通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明氣囊式創(chuàng)口貼，在橈動(dòng)脈采血拔針后應(yīng)用即可，加壓按壓針眼片刻后固定即可，可達(dá)到較佳的止血效果，提高護(hù)理人員的整體工作效率。

7.最佳采血及送檢時(shí)間

動(dòng)脈樣本采集前，要求患者靜臥休息＞30min，提前與患者溝通，予以個(gè)體化心理疏導(dǎo)，防止出現(xiàn)患者情緒過(guò)于激動(dòng)現(xiàn)象，因血管收縮所致血液成分不良影響。嚴(yán)格控制吸氧患者的采血時(shí)間，必須記錄好吸氧流量，停止吸氧0.5h采血，防止吸氧對(duì)患者血液中的氧氣占比造成不良影響[26]。標(biāo)本采集后，應(yīng)盡快送檢，采集——送檢時(shí)間應(yīng)＜10min，以此降低對(duì)患者血液細(xì)胞代謝的影響[27]。如病情不允許脫氧的患者在條形碼上注明吸氧的濃度。

8.動(dòng)脈采血相關(guān)問(wèn)題的處理

8.1 采血時(shí)緩解操作要點(diǎn)

趙艾等人[28]通過(guò)對(duì)動(dòng)脈采血疼痛程度的觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，借助復(fù)方利多卡因乳膏的作用，在動(dòng)脈穿刺操作前1h于穿刺位置進(jìn)行涂敷處理，穿刺后5min內(nèi)不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的疼痛癥狀，未見(jiàn)局部皮膚潮紅、紅斑、瘙癢等表現(xiàn)。經(jīng)研究表明，動(dòng)脈采血前外敷復(fù)方利多卡因乳膏，改善穿刺所致疼痛的同時(shí)，能提高患者的穿刺成功率。盛麗樂(lè)[29]通過(guò)培訓(xùn)熟練操作技能、局部加溫、涂抹0.1%丁卡因膠漿、細(xì)化操作等護(hù)理干預(yù)。

8.2 動(dòng)脈采血并發(fā)癥的預(yù)防和處理

（1）感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免在有皮膚感染部位穿刺，拔針后正確的壓迫止血。（2）皮下血腫：加強(qiáng)操作技能的培訓(xùn)，發(fā)生血腫時(shí)應(yīng)注意血腫的范圍，出現(xiàn)輕微血腫時(shí)可暫不處理，如血腫較大時(shí)應(yīng)立即按壓穿刺點(diǎn)，止血后予硫酸鎂濕敷。（3）動(dòng)脈痙攣：穿刺前可局部熱敷，當(dāng)穿刺時(shí)發(fā)生血管痙攣應(yīng)暫停采血，待血管痙攣緩解后再行采血，若穿刺失敗，應(yīng)暫停操作。（4）血栓形成：避免在相同位置反復(fù)穿刺，減少穿刺的次數(shù)，拔針后按壓適中，以不影響血流為宜。（5）穿刺口大出血：穿刺后按壓5～10min，勿過(guò)早活動(dòng)。如發(fā)生局部出血，應(yīng)立即戴手套進(jìn)行按壓傷口，必要時(shí)行止血處理[30]。

8.3 提高動(dòng)脈采血的成功率

容娟等[31]通過(guò)對(duì)動(dòng)脈采血患者動(dòng)脈血管難度分級(jí)管理發(fā)現(xiàn)，血管分級(jí)管理實(shí)施后，患者動(dòng)脈采血成功率提高，疼痛程度明顯降低。岳立萍等[32-33]認(rèn)為護(hù)理人員應(yīng)通過(guò)穿刺技術(shù)和理論知識(shí)的培訓(xùn)，在操作的過(guò)程中應(yīng)注意患者的心理干預(yù)，增進(jìn)自己的手感和信心，提高感性認(rèn)知，不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提升操作技能，從而提高動(dòng)脈采血成功率和患者滿(mǎn)意度。

9.討論

動(dòng)脈采血，為臨床各科室比較常用的操作技術(shù)，常規(guī)用于動(dòng)脈血?dú)夥治龅牟蓸樱袆?chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，在日常工作中對(duì)于血管條件差的患者，不易找到血管的患者，也可用于普通采血標(biāo)本的采集。通過(guò)運(yùn)用PDCA循環(huán)管理的方法（1）細(xì)化動(dòng)脈采血的方法、流程、相關(guān)注意事項(xiàng)。（2）實(shí)行操作前評(píng)估工作。（3）組織操作方面的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。（4）明確正確按壓方法、相關(guān)注意事項(xiàng)，以此降低動(dòng)脈采血失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的護(hù)理滿(mǎn)意度，為其提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[33]。對(duì)穿刺過(guò)程中的各種問(wèn)題，提出針對(duì)性對(duì)策，對(duì)采血過(guò)程進(jìn)行全程管理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

10.小結(jié)

臨床操作的過(guò)程中護(hù)士對(duì)采血各細(xì)小環(huán)節(jié)進(jìn)行觀(guān)察、分析和研究，積累了豐富的臨床可行性經(jīng)驗(yàn)，對(duì)動(dòng)脈采血操作具有指導(dǎo)意義。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)不同年齡階段，不同部位動(dòng)脈血管走向和不同病人行動(dòng)脈血管難度分級(jí)管理等方面進(jìn)行綜合性的分析，注重患者心理問(wèn)題，提出有針對(duì)性和個(gè)性化的護(hù)理，使動(dòng)脈采血技術(shù)能規(guī)范化、系統(tǒng)化和精準(zhǔn)化的發(fā)展。