1例壞死性筋膜炎患者診治分析

石立文 李琳 陸德斌 劉順財(cái)（通訊作者）

（中國(guó)人民解放軍第181醫(yī)院 廣西 桂林 541002）

1.前言

死性筋膜炎(Necrotizing Fasciitis)是以皮下筋膜和相鄰組織的迅速擴(kuò)展性壞死為特征的軟組織感染，其感染呈進(jìn)行性，表現(xiàn)為感染沿深淺筋膜播散，還可使累及的血管內(nèi)形成血栓，引起相應(yīng)皮膚、皮下組織及筋膜組織缺血壞死，多伴有毒血癥[1]。然而死性筋膜炎雖然是一種病情發(fā)展迅速、合并癥眾多等特點(diǎn)的疾病，潛在威脅生命，但是發(fā)病率較低，且早期只出現(xiàn)壓痛、腫脹、紅斑、皮溫升高等普通感染表現(xiàn)，捻發(fā)音、水皰等特殊體征比較罕見(jiàn)，加上感染部位偏深，隱匿難以被發(fā)現(xiàn)[2]。死性筋膜炎絕大多數(shù)存在危險(xiǎn)因素，即主要為繼發(fā)性。本例壞死性筋膜炎繼發(fā)于痛風(fēng)結(jié)石清除手術(shù)后術(shù)區(qū)感染，然后可迅速擴(kuò)散至周邊部位，至遷延到右上臂及右胸部，早期未能及時(shí)明確診斷或單純以抗生素治療，常不能控制感染，并且導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀，繼而發(fā)生膿毒癥[2]。現(xiàn)回顧我科收治的1例壞死性筋膜炎患者的成功診治經(jīng)過(guò)，進(jìn)行分析討論。

NF治療中一個(gè)重要手段是急診手術(shù)清創(chuàng)充分引流。壞死性筋膜炎切開(kāi)創(chuàng)面常呈潛行性擴(kuò)展，即使術(shù)中把肉眼下觀察到壞死組織清除，也很難保證將病變組織1次清除。故清創(chuàng)術(shù)后一般不行一期封閉創(chuàng)面，而是予以充分引流以保持壞死組織排出，再期封閉創(chuàng)面[3]封閉引流術(shù)作為目前常用的引流方法，封閉使創(chuàng)口與外界隔絕，杜絕了創(chuàng)口外露換藥，減少再感染的可能；存在負(fù)壓壓力，可減少引流管腔堵塞；可促進(jìn)壞死組織排出，清除病灶內(nèi)的滲液，避免了局部滲液聚，加速組織消腫，改善血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，利于早期皮瓣或植皮修復(fù)創(chuàng)面。

當(dāng)今糖尿病、心血管疾病、交通工具引起的創(chuàng)傷等疾病逐漸高發(fā)，壞死性筋膜炎這種快速惡化的感染性疾病的發(fā)病率在全世界均呈上升趨勢(shì)，死亡率很高，且易被誤診并造成嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥，因此應(yīng)得到再次重視。

2.臨床資料

2.1 一般資料

回顧分析我院燒傷整形外科自2017年12月收治的壞死性筋膜炎患者，男，79歲，合并糖尿病、痛風(fēng)；累及部位：雙手、雙足、右上臂、右胸部，誘發(fā)病因：痛風(fēng)結(jié)石切除手術(shù)后術(shù)區(qū)感染。

2.2 臨床表現(xiàn)

患者因痛風(fēng)結(jié)石切成術(shù)后術(shù)區(qū)紅腫疼痛3天入院，入院時(shí)體溫39.8℃，發(fā)病過(guò)程均為急驟，入院時(shí)即有畏寒、發(fā)熱、神志淡漠等膿毒癥表現(xiàn)，發(fā)病部位出現(xiàn)紅腫、皮溫高、張力高，部分皮膚有水皰形成，紅腫及疼痛呈進(jìn)行性加重，破潰口有黃白色膿性分泌物流出。

2.3 診斷方法

患者入院后根據(jù)病史描述，臨床表現(xiàn)出癥狀與體征的不符合，初步考慮壞死性筋膜炎。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、行需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)、革蘭染色細(xì)菌學(xué)檢查與病理檢查結(jié)果，B超或CT檢查結(jié)果予以早期診斷。本例患者采用床旁超聲檢查，可發(fā)現(xiàn)病變部位水腫，超聲引導(dǎo)下行膿腫抽吸，取樣行細(xì)菌培養(yǎng)，提供有價(jià)值的診斷信息。傷口探查和清創(chuàng)時(shí)軟組織活檢作為壞死性筋膜炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 治療方案

（1）一般治療：一是患者入院初期均靜脈滴注第三代頭抱菌，待創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后改為與藥敏試驗(yàn)敏感的抗生素治療。二是全身營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)全身情況及食欲尚可患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主要手段，給予高熱量、高蛋自、富含維生素的食物;對(duì)全身情況差并食欲均欠佳者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為輔助、腸外營(yíng)養(yǎng)為主的營(yíng)養(yǎng)支持，靜脈滴注復(fù)方氨基酸、脂肪乳等，并根據(jù)病情需要，及時(shí)輸注全血或新鮮血漿以糾正貧血，補(bǔ)充自蛋白低蛋糾正白血癥，維持水電解質(zhì)平衡，三是處理合并癥，該例患者予以短效及中長(zhǎng)效胰島素控制血糖在正常水平11.1mmol/L以下，非布司他控制尿酸。

（2）手術(shù)治療：患者入院早期急診在局部麻醉下行局部麻醉下行病灶清創(chuàng)術(shù)，沿病灶向外周紅腫糜爛的皮膚做擴(kuò)大切口，逐層徹底清除已受累及的皮下筋膜、肌間隙筋膜等。清創(chuàng)時(shí)將正常皮膚下的病變筋膜組織及其覆蓋的皮膚一并切除，將肉眼所見(jiàn)的病變組織切除后，再將周圍1cm內(nèi)的正常皮膚及筋膜組織做擴(kuò)大切除，清創(chuàng)時(shí)除了切除病灶組織外，應(yīng)用雙氧水反復(fù)浸泡創(chuàng)面；術(shù)后加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，2次/天，待創(chuàng)面見(jiàn)肉芽生長(zhǎng)后行中厚皮片移植術(shù)，圍手術(shù)期據(jù)藥敏抗炎72小時(shí)。

2.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)有陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性計(jì)為效果好，即病灶感染得到了很好的控制，可以此為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

（2）患者體溫逐漸恢復(fù)正常，精神好轉(zhuǎn)，患處疼痛逐漸減輕等臨床表現(xiàn)的好轉(zhuǎn)，可作為治療效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。

（3）血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、B超、CT等復(fù)查結(jié)果可見(jiàn)治療前的異常表現(xiàn)得到明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，可用來(lái)評(píng)價(jià)治療效果的直接證據(jù)。

3.結(jié)果

經(jīng)過(guò)及時(shí)早期診斷并采取了抗菌素、支持治療、手術(shù)治療等全身綜合治療，該例患者獲治愈，患肢功能恢復(fù)良好，住院時(shí)間40d。隨訪時(shí)間為3個(gè)月，患者患肢功能恢復(fù)良好，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。取得了比較好的治療效果。

4.討論

壞死性筋膜炎是一種危重疾病，能今早診斷，及時(shí)行相應(yīng)綜合治療，是治療成功的關(guān)鍵，在診斷方法方面：B超在壞死性筋膜炎發(fā)病早期可發(fā)現(xiàn)皮下膿腫，引導(dǎo)抽吸膿液，取樣行細(xì)菌培養(yǎng)，從而及時(shí)協(xié)助明確診斷及指導(dǎo)治療。CT可以顯示出皮下組織的炎性改變，如筋膜水腫，增厚或膿腫，也可以顯示皮下氣腫。對(duì)于病情危重但又不能確定診斷的患者，應(yīng)當(dāng)先行 CT檢查，以免延誤診斷，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)[4]。

治療方法：抗生素、及時(shí)手術(shù)治療、充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持及功能鍛煉等是綜合治療的關(guān)鍵。

提高了手術(shù)成功率。壞死性筋膜炎創(chuàng)面常常需要反復(fù)清創(chuàng)，直至創(chuàng)面清潔，肉芽紅潤(rùn)新鮮，無(wú)分泌物，創(chuàng)而周邊皮膚無(wú)潛行性腔隙及破壞，采用中厚皮片或局部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

手術(shù)成功的關(guān)鍵在于:早期通過(guò)多手段及時(shí)明確診斷，以提供良好的創(chuàng)面手術(shù)清創(chuàng)后，創(chuàng)面清潔，止血徹底；表面殘存皮膚周邊縫合嚴(yán)密，各管道通暢；全身營(yíng)養(yǎng)支持，保證了皮膚血運(yùn)和營(yíng)養(yǎng)。

因壞死性筋膜炎發(fā)病率偏低，且僅總結(jié)了本院收治的病例，或行進(jìn)一步臨床研究，把多種方法的優(yōu)勢(shì)相融合，取得更好的治療方法。

病例討論：該患者既往有糖尿病、痛風(fēng)等高危因素，臨床表現(xiàn)與疼痛明顯不符，經(jīng)過(guò)超聲及CT檢查，生化結(jié)果等，診斷壞死性筋膜炎明確。入院后及時(shí)處理全身營(yíng)養(yǎng)情況，抗生素治療，并及時(shí)行手術(shù)清創(chuàng)負(fù)壓引流治療，持續(xù)抗生素使用。最終患者愈合，效果理想。值得為今后治療此病的手術(shù)方式提供參考。