臨床藥師病例討論
——1例宮頸癌術后摩氏摩根菌致尿路感染

周慧民 王先利（通訊作者）

（1長寧區(qū)婦幼保健院藥劑科 上海 200051）

（2復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院藥劑科 上海 200090）

尿路感染是國內(nèi)外最常見的醫(yī)院感染之一，近年來婦科腫瘤尤其是宮頸癌發(fā)病率提高，婦科腫瘤手術后由于長期留置導尿管，使尿路感染率增加，現(xiàn)就1例宮頸癌術后摩氏摩根菌致尿路感染病例，通過學習討論，培養(yǎng)臨床藥師的臨床藥學思維能力，提高對藥物合理使用知識的認識和運用。

1.病例介紹

患者情況：患者女性，35歲，因?qū)m頸癌行腹腔鏡下廣泛全子宮+雙側輸卵管切除術+雙側卵巢懸吊術+盆腔淋巴結清掃+膀胱檢查+雙側輸尿管支架置入術，術后陰道流液20天，增多2天，色透明，似尿液，無腰痛、腹痛、發(fā)熱。入院診斷為（1）宮頸磷狀細胞癌Ⅰb1期術后；（2）膀胱陰道瘺可能，輸尿管陰道瘺可能。入院后完善相關檢查。入院體溫38.4℃；尿沉渣檢查：白細胞酯酶2+，尿隱血3+，白細胞397.8U/L，提示尿路感染？引流液肌酐（ECr）1241umol/L；C反應蛋白54.5mg/L；降鈣素原0.33ng/ml；血常規(guī)：紅細胞3.49×109/L；血紅蛋白102g/L；中性粒細胞74%；淋巴細胞18%；淋巴細胞數(shù)0.95；肝腎功能：總膽紅素23umol/L；直接膽紅素9umol/L；球蛋白33g/L；尿素氮1.5mmol/L；前白蛋白：194mg/L；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶55u/L；堿性磷酸酶130u/L。

治療經(jīng)過：患者入院時體溫38.4℃，當天尿沉渣檢查：白細胞酯酶2+，尿隱血3+，白細胞397.8U/L，引流液肌酐（ECr）1241umol/L，提示尿路感染可能。第2天患者體溫最高升至38.6℃，仍有陰道流液，血象檢查偏高，醫(yī)生考慮不排除尿路感染，給予經(jīng)驗治療硫酸阿米卡星氯化鈉注射液聯(lián)合乳酸左氧氟沙星注射液各0.4g ivgtt qd抗感染治療，另給予苯扎氯銨溶液和強力碘溶液陰道沖洗。第3天患者體溫未下降仍有38.0℃，請求臨床藥學室會診，當天細菌培養(yǎng)結果提示摩氏摩根菌摩氏亞種陽性，臨床藥師根據(jù)藥敏結果及其患者病情，結合患者藥物過敏史即對頭孢類過敏，建議臨床改用亞胺培南西司他丁治療，醫(yī)生采納建議，改用注射用亞胺培南西司他丁鈉1g ivgtt q8h抗感染治療連用5天，并予膀胱沖洗，緩解陰道流液現(xiàn)象。換用抗生素第2天患者體溫明顯下降，之后幾天患者體溫平穩(wěn)。入院第10天行膀胱鏡檢查術，術后去除導尿管，入院11天患者自解尿暢，無尿頻、尿急，殘余尿量10ml，予入院第12天出院。

2.討論

臨床藥師根據(jù)以下三方面對該病例進行討論：（1）尿路感染經(jīng)驗性治療該選用的藥物及合理性分析；（2）摩氏摩根菌介紹及耐藥性分析；（3）摩氏摩根菌選用亞胺培南西司他丁鈉是否合理？

2.1 尿路感染經(jīng)驗性治療該選用的藥物及合理性分析

首先，依據(jù)《尿路感染診斷與治療專家共識（2015版）》-復雜性尿路感染，診斷復雜性尿路感染有2條標準[1]。該患者符合這2條標準，即尿培養(yǎng)為陽性，有留置導尿管和輸卵管支架，所以符合復雜性尿路感染診斷，可確診為復雜性尿路感染。

其次，依據(jù)該專家共識，經(jīng)驗治療選用何種藥物治療。該專家共識對輕中度或初始經(jīng)驗治療推薦藥物：（1）氟喹諾酮類，如左氧氟沙星等，（2）頭孢類，主要為2代或3a代，2代頭孢如頭孢呋辛等，而3a代頭孢為頭孢噻肟等。（3）磷霉素氨丁三醇可用于非發(fā)熱性尿路的經(jīng)驗治療。對重癥或初始經(jīng)驗治療失敗推薦藥物：（1）氟喹諾酮類：如果未被用于初始治療。（2）哌拉西林+β內(nèi)酰胺酶抑制劑：如哌拉西林／他唑巴坦。（3）頭孢類：3b代頭孢增加了對假單胞菌的抗菌活性，如頭孢他啶和頭孢吡肟。（4）碳青霉烯類：如亞胺培南、美羅培南等可用于敏感菌所致的各類感染[1]。該患者因頭孢過敏不能選用頭孢類，同時患者又有發(fā)熱不能選用磷霉素氨丁三醇，考慮患者腎功能檢驗報告基本正常，所以就經(jīng)驗選用氟喹諾酮類的左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類的阿米卡星各0.4g ivgtt qd抗感染治療。臨床藥師認為選用阿米卡星是由于阿米卡星對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌具有強大抗菌活性，所以臨床選用此二藥合用。但尿藥濃度很高的情況下兩藥合用，建議醫(yī)生注意監(jiān)測腎功能。另根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則2015年版》大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率達50%以上[2]，所以選用時應參照藥敏結果。

3.2 摩氏摩根菌介紹及耐藥性分析

摩根菌屬只有摩氏摩根菌一個種。直徑0.6～0.7μm，長1.0～1.7μm。符合腸桿菌科的一般定義。革蘭氏陰性，運動者具有周生鞭毛，但有些菌株在30℃以上不形成鞭毛、不集群、兼性厭氧。形態(tài)與變形桿菌相似但無遷徙現(xiàn)象。它的傳播途徑見于人、狗、其他動物和爬蟲等的糞便。機會繼發(fā)性侵染者，分離于菌血癥、呼吸道、傷口和尿道感染標本。

摩氏摩根菌是引起醫(yī)源性感染的重要條件致病菌，可致泌尿道感染和傷口感染，并與腹瀉有關。摩氏摩根菌在臨床上分離并不高，臨床報道不多，但近幾年關于摩氏摩根菌引起醫(yī)院感染的報道時有發(fā)生[3-4]。

一篇國內(nèi)文獻，對痰液標本（47株）與其他標本（33株）共80株，分離到的摩根摩根菌對抗菌藥物的耐藥性進行了統(tǒng)計學分析[5]，結果顯示耐藥性較高的為氨芐西林（100%）、替加環(huán)素（100%）、氨芐西林／舒巴坦（98.75%）、頭孢唑林（98.75%）、呋喃妥因（98.75%），臨床在治療時應避免使用這幾種耐藥性高的藥物。敏感性較高的藥物為丁胺卡那霉素(98.75%）、頭孢吡肟（91.25%）、氨曲南（87.50%）、亞胺培南（86.25%）。結論摩根摩根菌對9種抗菌藥物有顯著性差異（P＜0.05），即頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、厄他培南、亞胺培南、慶大霉素、環(huán)丙沙星、復方新諾明，提示臨床在治療摩氏摩根菌感染時，應首選這9種藥物同時兼顧患者感染部位而區(qū)別使用，以達到最佳的治療效果。

另一篇國內(nèi)文獻對尿標本（32株）與其他標本共69株摩氏摩根菌對20種常用抗菌藥物進行耐藥性分析[6]，結果顯示耐藥率最高頭孢唑啉（100%）、氨芐西林（97.90%）、頭孢呋辛（87.5%）、慶大霉素（57.60%）、氨芐西林/他唑巴坦（44.40%），所以臨床治療摩根摩根菌感染時應避免使用。喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率保持在較低水平分別為22.2%和8.9%，提示臨床該類藥物臨床可以選用，但應加強耐藥檢測。69株摩氏摩根菌對對第三代頭孢和氨曲南體外抗菌活性較高，可以作為臨床治療摩氏摩根菌感染一線藥物。

一篇針對婦產(chǎn)科患者尿路感染的菌群分布及耐藥性分析的文獻[7]，收集尿培養(yǎng)陽性菌444株，其中409例尿路感染患者，革蘭陰性菌374株占84.2%，尿路感染病原菌分布吉構成比主要為大腸埃希菌274株占比61.7%，肺炎克雷伯菌屬48株占比10.8%，其中摩氏摩根菌有3株占比0.7%。該文獻把大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對26種抗菌藥物的耐藥率進行了分析，提示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢菌素類藥物耐藥率較高，如頭孢唑啉78.4%和71.4%；喹諾酮類藥物耐藥率也較高，如左氧氟沙星52.6%和20.8%；對碳青霉烯類藥物敏感率最高，如亞胺培南98.9%和95.8%。結輪大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是婦產(chǎn)科醫(yī)院尿路感染的主要病原菌，摩氏摩根菌檢出較少，應加強婦科腫瘤患者尿路感染的監(jiān)測管理。

國外文獻Zaias-Wiecek等[8]對2008年至2010年201株摩氏摩根菌進行藥敏試驗，發(fā)現(xiàn)3年內(nèi)所有的摩氏摩根菌對碳青霉烯類敏感，而對哌拉西林和氯霉素敏感的菌株減少；與2009年相比，2010年替加環(huán)素的中介菌株百分比增多；對頭孢哌酮舒巴坦耐藥菌株增加，而對氨基糖苷類耐藥和中介的百分比減少，其中6.5%（13/201）的摩氏摩根菌株產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶[9]。

綜上所述，摩氏摩根菌是一種條件致病菌，它對頭孢類耐藥率高，對喹諾酮類耐藥率較高，對碳青霉烯類敏感，所以治療時要結合患者病情和藥敏結果相結合，個體化的合理選用抗菌藥物。另患者為宮頸癌術后，一方面與術后留置導尿管時間過長有關；另一方面患者術后免疫力降低；還有就是女性由于特殊的生理結構，會陰部較易受到污染，從而引起該病原菌入侵，導致摩氏摩根菌感染。

2.3 摩氏摩根菌選用亞胺培南西司他丁鈉是否合理？

該患者藥敏結果提示摩氏摩根菌對左氧氟沙星耐藥；對頭孢替安、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、厄他培南、亞胺培南、阿米卡星敏感。臨床藥師根據(jù)藥敏結果及患者藥物過敏史即對頭孢類過敏，建議臨床選用亞胺培南西司他丁治療是合理的。

3.總結

尿路感染經(jīng)驗治療要結合其病原菌、耐藥率及感染部位，合理選用抗菌藥物。摩氏摩根菌可致泌尿道感染和傷口感染，摩氏摩根菌對頭孢類的耐藥率較高，治療要個體化，根據(jù)藥敏結果合理選用抗菌藥物。

通過該病例討論，臨床藥師學會收集、整理、分析和解決臨床藥物治療問題，提高了臨床相關知識的認識和治療要點，培養(yǎng)了臨床藥師的臨床藥學思維能力，提高對藥物合理使用知識的認識和運用，同時也提高了臨床藥師閱讀文獻能力。