適應醫(yī)保付費改革的醫(yī)保創(chuàng)新管理

余江平 王安民

（綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)保辦 四川 綿陽 621000）

一直以來，醫(yī)保都在醫(yī)改的過程中發(fā)揮著重要作用，醫(yī)保支付方式更是醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)。不同的醫(yī)保支付方式會引起不同的醫(yī)療行為，導致不同的經(jīng)濟后果[1]。因此，醫(yī)保支付方式是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》[2]，對下一步全面推進醫(yī)保支付方式改革做出部署，到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務，按項目付費占比明顯下降，醫(yī)保支付方式改革刻不容緩。

綿陽市中心醫(yī)院作為川西北區(qū)域醫(yī)療中心，多年來，秉承著以病人為中心，醫(yī)、患、保共贏的理念，認真貫徹執(zhí)行國家醫(yī)改方針政策，在醫(yī)院醫(yī)保服務及管理工作中不斷創(chuàng)新。作為醫(yī)療服務的提供方，我院主動踐行按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，積極探索與之相適應的醫(yī)保管理模式，在控制醫(yī)療費用的不合理增長以及提升醫(yī)療服務品質(zhì)方面初見成效，同時也積累了一定的經(jīng)驗。

1.轉(zhuǎn)變觀念，將醫(yī)保支付方式改革上升至戰(zhàn)略高度

自醫(yī)改以來，我院就樹立了“醫(yī)、患、?！比焦糙A的醫(yī)保管理理念，高度重視醫(yī)保管理工作。我們深刻認識到醫(yī)保是醫(yī)改的主要抓手，醫(yī)保工作既是民生工程，又直接關(guān)系到醫(yī)院的生存與發(fā)展，是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。同時，醫(yī)保質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量同樣重要，醫(yī)保質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量有著相互促進的作用。因此，我們將強化醫(yī)保管理與落實支付方式改革列入醫(yī)院的“十三五”發(fā)展規(guī)劃，從戰(zhàn)略層面推動醫(yī)保支付方式改革進程。事實上，通過多年的實踐與探索，我院已經(jīng)建立和完善了一系列規(guī)范完整的醫(yī)保管理制度、管理措施和服務流程，通過對醫(yī)保費用質(zhì)量的審核監(jiān)督倒逼醫(yī)療服務質(zhì)量提升，成效顯著。

2.多部聯(lián)動，為醫(yī)保支付方式改革奠定管理基礎

為了更好地執(zhí)行和落實醫(yī)改政策，我們建立了多部門聯(lián)動機制，共同解決醫(yī)改進程中出現(xiàn)的問題，為支付方式改革的推進奠定了管理基礎。

2.1 院內(nèi)聯(lián)動

我院對內(nèi)建立多部門協(xié)作的管理機制。2010年我院成立了“醫(yī)院醫(yī)療保險質(zhì)量管理委員會”，由醫(yī)保、收費、醫(yī)務、臨床、護理、醫(yī)技、信息等多個部門組成。在臨床科室還設立了兼職“醫(yī)保管理員”崗位，創(chuàng)造性地建立了院級、科級、全員參與的三級管理模式。通過多部門合作的委員會管理模式，醫(yī)保管理不再只是醫(yī)?？埔粋€部門的工作，而是每個科室和每名醫(yī)務工作者的共同職責。

2.2 院外聯(lián)動

我院對外搭建與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)作的平臺。2015年在省內(nèi)各地市州級醫(yī)院中率先成立了由醫(yī)院醫(yī)?？浦魅魏透骷夅t(yī)保局領(lǐng)導共同組成的“綿陽市醫(yī)院醫(yī)保管理專業(yè)委員會”，建立了良好的溝通會商機制，通過這種方式醫(yī)療機構(gòu)能夠及時將執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題和建議順暢地傳達到醫(yī)保管理機構(gòu)，積極參與到對醫(yī)保政策的建議與制定中，充分發(fā)揮了行業(yè)引領(lǐng)作用。

3.創(chuàng)新醫(yī)療服務模式，為醫(yī)保支付方式改革創(chuàng)造前提條件

在執(zhí)行醫(yī)改政策的過程中，為了適應醫(yī)改新常態(tài)，控制醫(yī)療費用的不合理增長，我院與綿陽市醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)商聯(lián)動，在省內(nèi)率先開展內(nèi)科日間治療病房、外科日間手術(shù)、擇期手術(shù)的預約住院等創(chuàng)新性的服務模式，這些模式為醫(yī)保支付方式改革積累了豐富的實踐經(jīng)驗。

2008年我院開始了腫瘤放療、化療的日間治療模式，治療期間產(chǎn)生的費用按住院報銷政策執(zhí)行。該模式的開展使得我院腫瘤病人的平均住院日降低了10天，腫瘤科床位周轉(zhuǎn)次數(shù)增加了11.6次，一個治療周期節(jié)約醫(yī)療費用4千余元[3]。

2011年以來，我們先后開展擇期手術(shù)的預約住院制及內(nèi)科腫瘤初診的預約住院制，即術(shù)前檢查及內(nèi)科腫瘤確診前相關(guān)檢查在門診進行，發(fā)生的符合報銷政策的檢查費用納入當次住院費用合并計算，按醫(yī)保政策報銷。該模式的推廣運用不僅縮短了住院時間，降低了手術(shù)病人的在院術(shù)前等候現(xiàn)象，還提高了護理、床位等醫(yī)療資源的使用效率。目前我院70%的擇期手術(shù)都實施預約住院制，每年通過預約住院模式開展的擇期手術(shù)累計2萬余臺。每位患者平均節(jié)約床位費等基礎醫(yī)療費用200元以上，年累計節(jié)約400余萬元。同時，我們將預約住院制推廣到內(nèi)科腫瘤病種，讓更多的參保病人受益，節(jié)約了醫(yī)保基金。

2014年以來，我院創(chuàng)新性地開展了單病種日間病房治療模式，對肢體功能障礙治療性康復、類風濕關(guān)節(jié)炎、白內(nèi)障、膽結(jié)石腹腔鏡等36個內(nèi)、外科單病種實施日間病房治療醫(yī)保管理新模式，即根據(jù)臨床路徑對患者按照日間治療的模式進行管理，治療期間產(chǎn)生的費用按住院政策報銷。單病種日間治療模式縮短了患者的無效住院時間，充分提高了床位使用周轉(zhuǎn)率[4]，同時降低住院費用，節(jié)約醫(yī)?；?，保障了參保病人的合法利益。

2016年，我院新增了4個內(nèi)科預約住院病種，將預約住院制擴展至更多病種，方便了參保病人就醫(yī)，也進一步規(guī)范了醫(yī)療行為。

4.主動探索，為醫(yī)保支付方式改革開辟實施路徑

在前期的醫(yī)保管理實踐基礎上，根據(jù)臨床路徑和單病種管理的經(jīng)驗，我院主動探索醫(yī)改政策鼓勵實施的付費方式，并積極開展實踐。

4.1 按床日付費

2016年，我院主動申請對肢體功能障礙醫(yī)學康復治療進行單病種床日限額付費管理，納入該管理模式的病種包括截癱、偏癱、四肢癱及小兒腦癱等，并且需要滿足如下條件：病情相對穩(wěn)定，具備明確住院康復指征，當天完成診療后可以自行或家屬協(xié)助返家的患者；基礎疾病單一，無并發(fā)癥，生命體征穩(wěn)定的恢復期患者；發(fā)病后疾病過程未超過6個月；小兒腦癱年齡小于2歲。該類治療期間，不按照傳統(tǒng)的收費模式對患者進行收費。具體來說，就是不收取床位費、護理費、診查費、空調(diào)費等費用，而是根據(jù)其住院時間限額付費，即一個疾病過程前3月200元/人日限額，后3月160元/人日限額。該類型的服務模式既解決了慢性病醫(yī)療康復治療病人床位資源緊張的困境，方便病人就醫(yī)，也優(yōu)化配置了醫(yī)療資源，同時節(jié)約基礎醫(yī)療費用70余元/人/天。

4.2 按病種付費

根據(jù)相關(guān)政策要求，我院針對新農(nóng)合病人，目前已經(jīng)開展了20個單病種的臨床路徑管理，對白內(nèi)障手術(shù)、惡性腫瘤手術(shù)等實行臨床路徑的單病種采取定額付費的方式進行結(jié)算。2016年，有超過一千名患者通過該種結(jié)算方式享受在院直報服務。按病種付費方式的實施規(guī)范了醫(yī)療行為，避免了過度醫(yī)療的發(fā)生[5]，實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)、參?；颊?、醫(yī)保管理機構(gòu)三方共贏的目的。

5.病種費用成因分析

我院與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)作，針對單純闌尾炎、疝修補、膽結(jié)石、白內(nèi)障、突發(fā)性耳聾等單病種的費用組成進行費用成因分析，研究不同醫(yī)療機構(gòu)或者同一醫(yī)療機構(gòu)不同時期參保患者的醫(yī)療費用構(gòu)成情況。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)用材料費、藥品費、檢驗檢查費存在的差異是決定醫(yī)療費用高低的重要因素。因此，通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的開展，落實臨床診療指南使用，推進臨床路徑實施，建立醫(yī)保醫(yī)師制度來規(guī)范醫(yī)療行為，開展日間治療和擇期手術(shù)預約住院制等新的醫(yī)療服務模式是控制醫(yī)療費用不合理增長的有效措施，也為醫(yī)保按病種付費及制定約束和激勵機制提供科學參考。

6.思考與展望

在落實醫(yī)保支付方式改革政策的過程中，我院轉(zhuǎn)變觀念，多個部門聯(lián)動，創(chuàng)新模式，主動探索，在規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制就醫(yī)費用不合理增長、緩解“住院難、看病貴”局面等方面進行了實踐與探索，并通過醫(yī)保改革實踐提升了醫(yī)院的醫(yī)療服務品質(zhì)。但是，我院目前對按病種付費病種的管理還處在粗放管理的階段，同時按病種付費的病種還相對較少，并且停留在新農(nóng)合病人層面。

目前，我國醫(yī)改進入“三醫(yī)聯(lián)動”的新階段，控制醫(yī)院規(guī)模和醫(yī)療費用不合理增長是新常態(tài)。一方面，如何通過多元復合式付費方式改革使醫(yī)保基金的分配和使用更加合理是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)面臨的挑戰(zhàn)；另一方面，推行慢性病管理、分級醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、康復醫(yī)療、遠程醫(yī)療等醫(yī)療新模式，依托醫(yī)保政策，在提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用質(zhì)量的同時，創(chuàng)新管理與服務模式，為參保病人提供精準化、差異化的醫(yī)療服務，促進醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，更是未來醫(yī)院醫(yī)保管理的方向。