注射用骨瓜提取物致過敏性休克1例

陳顏卿 張靜寅（通訊作者）

（上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院藥劑科 上海 201800）

注射用骨瓜提取物是一種中藥復(fù)方注射液，由葫蘆科植物甜瓜的種子和豬四肢骨分別經(jīng)提取后制做而成的無菌干燥凍干粉，輔料為右旋糖酐。該藥物含多種多肽類骨代謝因子、多種游離氨基酸及鈣、磷、無機(jī)鹽及微量元素。能夠促進(jìn)新骨形成、調(diào)節(jié)骨代謝、增加骨鈣沉積，臨床上主要用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰腿疼痛、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的治療，具有較好的療效[1]。注射用骨瓜提取物說明書提及的不良反應(yīng)主要包括：可能出現(xiàn)發(fā)熱或藥疹，腹部不適，頭痛、四肢無力，胸悶、心慌、呼吸困難、血壓下降、過敏性休克[2]。隨著臨床用途不斷擴(kuò)大，一些嚴(yán)重不良反應(yīng)病例報(bào)道也隨之增多。筆者就我院患者使用注射用骨瓜多肽提取物后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行分析，為臨床合理使用該藥提供依據(jù)。

1.病例

患者，男，60歲。因“左側(cè)胸腰部外傷后疼痛不適2小時(shí)余”入院。診斷為：左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折。既往史：患者平素健康狀況良好；否認(rèn)高血壓病史。否認(rèn)糖尿病病史。否認(rèn)冠心病病史。否認(rèn)慢性支氣管炎病史。否認(rèn)膽結(jié)石病史。否認(rèn)膽囊炎病史。否認(rèn)傳染病史。預(yù)防接種史按規(guī)定。否認(rèn)外傷史；否認(rèn)手術(shù)史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)食物過敏史。查體：體溫36.5℃，脈搏65次/min，呼吸18次/min，血壓136/79mmHg。神志清醒，呼吸平穩(wěn)，對(duì)答切題，口齒清晰，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無全身淺表淋巴結(jié)腫大，頸軟，無抵抗感，無頸靜脈充盈，胸部查體詳見?？茩z查。腹部平坦，無腹部壓痛，無腹部反跳痛，未觸及肝，未觸及脾臟，肝頸靜脈回流征陰性，胸腰部脊柱有壓痛，四肢活動(dòng)可，雙下肢無凹陷性浮腫。入院當(dāng)日下午16∶00開始靜脈滴注注射用骨瓜提取物25mg（哈爾濱圣泰生物制藥有限公司，批號(hào)：1512010）+生理鹽水250ml，滴注約5min后，患者出現(xiàn)咳嗽、面色潮紅，繼之出現(xiàn)頭昏、視物模糊、胸悶不適、四肢冰冷、全身出冷汗、神志淡漠，觸診橈動(dòng)脈弱，聽診心音弱，立即停藥，給予高流量面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)，血壓波動(dòng)在90～100/60～70mmHg之間，心率波動(dòng)在120～140次/min之間，呼吸30～36次/min，指脈氧88%～90%。結(jié)合藥物及用藥后臨床表現(xiàn)，考慮過敏性休克可能性大，即刻停止輸注骨瓜提取物，立即靜推地塞米松5mg對(duì)癥抗過敏治療。行心電監(jiān)測(cè)，吸氧，立即開放兩路靜脈通道，快速靜脈滴注平衡液500ml擴(kuò)充血容量?；颊咦杂X不適好轉(zhuǎn)，心律70次/min，呼吸26次/min，血壓112/56mmHg，指脈氧98%，但仍有皮膚瘙癢，予靜脈滴注葡萄糖酸鈣注射液1g+5%葡萄糖注射液500ml，并再次靜推地塞米松5mg對(duì)癥抗過敏治療。患者另訴胸痛明顯，呼吸受限，予肌肉注射曲馬多注射液100mg鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療后疼痛好轉(zhuǎn)。此時(shí)心電監(jiān)護(hù)顯示：心律70次/min，呼吸26次/min，血壓112/56mmHg，指脈氧98%。密切觀察。

2.討論

骨瓜提取物注射液為復(fù)方制劑，其主要成分中的多肽有較強(qiáng)的抗原性，可能成為變態(tài)反應(yīng)的過敏原。當(dāng)多肽類作為過敏原進(jìn)入機(jī)體后，即可刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)發(fā)生[3]。王楠楠等報(bào)道過骨瓜提取物致嚴(yán)重過敏反應(yīng)2例，1例患者靜脈滴注骨瓜多肽提取物100mg約2分鐘后即發(fā)生不良反應(yīng)，患者頭暈發(fā)熱，面部潮紅、口唇發(fā)紺，進(jìn)而全身黑紫、抽搐。立即停藥，靜脈推注地塞米松15mg、葡萄糖酸鈣1g，持續(xù)中流量吸氧。約一小時(shí)后，上述癥狀緩解。1例患者靜脈滴注100mg骨瓜多肽提取物5分鐘后，發(fā)生呼吸困難、口唇發(fā)紺、面色青紫等嚴(yán)重過敏反應(yīng)。立即停藥，給予心電監(jiān)護(hù)并靜脈滴注地塞米松，中流量吸氧等搶救措施，癥狀未得到有效控制，后靜脈滴注給予氫化可的松100mg，10分鐘后面色紅潤(rùn)、呼吸平穩(wěn)[4]。兩例不良反應(yīng)的發(fā)生與本案中的患者較為相似。

過敏性休克是典型的第1型變態(tài)反應(yīng)，由特異性免疫球蛋E（IgE）所介導(dǎo)，當(dāng)已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時(shí)，通過免疫機(jī)制，于短期內(nèi)發(fā)生劇烈的全身過敏反應(yīng)，累及多個(gè)器官，?？晌＜盎颊呱黐5]。本例中，患者使用注射用骨瓜提取物后出現(xiàn)過敏性休克，對(duì)其發(fā)生的原因推測(cè)：（1）注射用骨瓜提取物系是含多種骨代謝物的活性肽類，而多肽類骨代謝因子對(duì)人體而言為一種異種蛋白，注入體內(nèi)可產(chǎn)生抗體，容易致敏。當(dāng)機(jī)體再次觸該抗原后即可發(fā)生過敏反應(yīng)，進(jìn)而引起各種ADR如皮疹、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難甚至過敏性休克[6]。（2）本品在精制過程中亦有可能混入組胺、類組胺樣具有降壓作用的物質(zhì)，從而影響藥物的治療和產(chǎn)生意外不良反應(yīng)。由于中藥注射劑所含成分復(fù)雜，藥物易受生產(chǎn)工藝、運(yùn)輸和貯存條件、溶劑性質(zhì)、條件和溫度等因素的影響出現(xiàn)溶劑性質(zhì)改變與不溶性微粒顯著增加的現(xiàn)像[7]，這些不溶性微粒與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合形成抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生病理性變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[8]。

綜上所述，臨床用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史，有過敏史及過敏體質(zhì)應(yīng)慎用該藥。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)注射用骨瓜提取物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格按照說明書的適應(yīng)癥和用法用量使用。首次使用注射用骨瓜提取物時(shí)，宜選用小劑量，緩慢滴注，把滴速控制在30滴/min以內(nèi)。確保臨床用藥的安全，有效防止不良反應(yīng)的發(fā)生[9-10]。