改良硬膜外充填治療腰椎間盤突出引起腰腿痛的臨床觀察

潘國(guó)軍 殷雪紅

（肅南縣人民醫(yī)院 甘肅 張掖 734400）

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病，隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腰椎間盤突出癥的開放手術(shù)治療逐漸被各種微創(chuàng)技術(shù)、藥物注射取代，藥物注射治療已成為腰椎間盤突出癥引起急性腰腿痛的首選方法，但對(duì)于腰椎間盤多節(jié)段、中央型突出或硬膜囊受壓的患者，因病理生理及個(gè)體差異，常常會(huì)出現(xiàn)癥狀復(fù)雜并反復(fù)急性發(fā)作，腰腿痛癥狀持續(xù)存在，導(dǎo)致局部理療、注射藥物等治療受到很大限制。我院自2009年10月-2015年11月，采用改良硬膜外腔充填治療腰椎間盤突出引起急性腰腿痛患者187例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組硬膜外腔充填治療腰椎間盤突出癥的187例患者慢性病史過程中均經(jīng)休息、服藥、針灸、理療等保守治療，效果欠佳或反復(fù)發(fā)作，本次均以腰腿痛急性發(fā)作收住入院，男112例，女75例，年齡17歲～75歲，平均49歲，病程2月～8年，平均13個(gè)月，經(jīng)X線、CT、MRI行腰、骶椎檢查，排除其他骨性病變，證實(shí)腰椎退行性病變，椎間盤膨出、突出、脫出三種類型，突出和膨出151例，脫出36例，腰痛伴單側(cè)下肢癥狀（痛、麻、發(fā)涼等）138例，伴有雙下肢癥狀的49例。

1.2 方法

一般取患側(cè)肢體在下的屈髖、屈膝側(cè)臥位，定位L1-2或L2-3棘突間（選病變椎間盤上一個(gè)間隙），采用16G的硬膜外穿刺針，術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒鋪巾，穿刺針由定位椎間隙刺入皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，針尖通過黃韌帶有落空感后，拔出針芯回抽無血液及腦脊液，注氣無阻力，即確認(rèn)針已進(jìn)入硬膜外腔，將穿刺針勺妝面轉(zhuǎn)向尾端，再次回抽無異常后，置入硬膜外導(dǎo)管于硬膜外腔2～3cm固定，檢查導(dǎo)管通暢無異常后連接充填復(fù)合液（維生素B121mg+維生素B60.2g+2%利多卡因5ml+地塞米松注射液10mg，選加654-2注射液10mg或復(fù)方丹參注射液2ml+生理鹽水共計(jì)200ml），輸注時(shí)間在2.5～3小時(shí)，完畢保留導(dǎo)管并用無菌紗布包裹妥善固定，用藥3～5天，每次滴入藥液時(shí)硬膜外導(dǎo)管接頭處進(jìn)行消毒，所有患者隨訪1年以上。

2.結(jié)果

以患者腰腿痛癥狀改善為標(biāo)準(zhǔn)，NRS（主觀分級(jí)法）表示疼痛程度：無痛166例，輕度疼痛21例，無中、重度疼痛患者，輕度疼痛患者經(jīng)配合其他療法，癥狀消失。本組187例患者治療均取得了成功，腰腿痛消失，下肢功能恢復(fù)，無明顯陽性臨床體征，成功率100%，平均穿刺操作時(shí)間10分鐘，住院時(shí)間5～7天，疼痛緩解率為100%，所有患者治療中均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，也未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。隨訪1年以上除輕度疼痛患者病例數(shù)有所增加外，其他均無中、重度腰腿疼痛或急性扭傷發(fā)作的腰腿痛患者。

3.討論

腰椎間盤突出以腰4～5、腰5～骶1發(fā)病率最高，約占90～96%。常見癥狀為疼痛，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，約95%的腰椎間盤突出癥患者有不同程度的腰痛，80%的患者伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛。特別是腰痛，不僅是腰椎間盤突出最常見的癥狀，也是最早出現(xiàn)的癥狀之一，表現(xiàn)為下腰部、腰骶、骶髂部疼痛，酸困不適，壓痛點(diǎn)多位于突出椎間盤對(duì)應(yīng)椎旁1cm處，可有沿坐骨神經(jīng)放射痛，但放射痛肢體多為一側(cè)，噴嚏、咳嗽時(shí)腹壓增大，腰腿痛癥狀加重，極少數(shù)中央型或中央旁型突出者出現(xiàn)雙下肢放射痛。高位腰椎間盤突出一般引起股神經(jīng)疼痛的癥狀和相應(yīng)的體征。腰腿痛可繼發(fā)于血管痙攣或阻塞，水腫、腫脹、骨骼肌攣縮及無菌性炎癥等，也可原發(fā)于軀體神經(jīng)或交感神經(jīng)的損傷。多因機(jī)械壓迫、化學(xué)炎性物質(zhì)刺激，組織勞損、粘連所致[1]。致痛的機(jī)制一般認(rèn)為是由于腰椎間變性，纖維環(huán)破裂后髓核液釋出的糖蛋白和B蛋白對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生強(qiáng)烈的化學(xué)刺激及局部神經(jīng)卡壓、摩擦所致[2]。根據(jù)疼痛持續(xù)的時(shí)間和性質(zhì)，可分為急性疼痛（3個(gè)月以內(nèi)）和慢性疼痛（持續(xù)3個(gè)月以上）兩類。腰腿痛患者大多數(shù)病例均為慢性疼痛，間或突發(fā)性疼痛發(fā)作，長(zhǎng)期的疼痛刺激促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，使疼痛疾病的進(jìn)展更加難以控制。而慢性疼痛又加重了腰肌勞損，急性腰扭傷等病史發(fā)作，使腰椎間盤突出引起腰腿痛反復(fù)急性發(fā)作。目前，治療腰椎間盤突出引起的腰腿痛方法很多，主要包括腰椎旁神經(jīng)阻滯法、硬膜外阻滯法、硬膜外腔注藥法、中西醫(yī)結(jié)合法、物理療法聯(lián)合功能鍛煉法、骶管注藥加手法牽引、骶管注射法等等。早期腰椎間盤突出保守治療的方法首選臥床休息、口服藥物、針灸、按摩、理療等均可收到較好療效，但對(duì)反復(fù)發(fā)作并經(jīng)保守治療且病情進(jìn)展的患者，應(yīng)考慮神經(jīng)水腫、無菌性炎癥（化學(xué)性物質(zhì)刺激）所導(dǎo)致的腰腿疼痛，需改行其他治療方法。此時(shí)保守治療無明顯療效，反而會(huì)引起腰肌勞損、肌筋膜炎、韌帶鈣化等遠(yuǎn)傷病的因素，引發(fā)腰椎間盤突出癥的反復(fù)性、難治性和進(jìn)一步加重，此時(shí)應(yīng)改用其他方法治療，以免長(zhǎng)期休息（腰圍固定）、多次推拿、按摩理療、針灸對(duì)組織造成不必要的損害。我們體會(huì)到采用改良硬膜外腔充填治療腰腿痛適應(yīng)癥廣泛，應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉技術(shù)，操作簡(jiǎn)單，一次穿刺置管創(chuàng)傷小，易于管理，選擇性強(qiáng)，可單次或連續(xù)多次應(yīng)用充填復(fù)合液，充填液的優(yōu)點(diǎn)在溶液的量較大，使彌散范圍增加，并且在輸入硬膜外腔的過程中具有擴(kuò)張神經(jīng)粘連的作用，使多節(jié)段突出伴有雙下肢疼痛的患者在改善癥狀上優(yōu)勢(shì)明顯。同時(shí)應(yīng)用了復(fù)合液，其機(jī)理在于維生素B6、B12等具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及神經(jīng)阻滯作用，能解除局部缺血性疼痛，復(fù)方丹參注射液：具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)的作用；局麻類藥：能阻斷疼痛的傳導(dǎo)，解除骨骼肌和血管痙攣；激素類：主要是改善組織水腫，促進(jìn)局部炎性物質(zhì)的吸收[3]。復(fù)合液的綜合作用可以阻斷痛覺向中樞的傳導(dǎo)和消除血管痙攣，緩解血管阻塞，消除骨骼肌痙攣，解除炎性物質(zhì)對(duì)神經(jīng)的刺激，促進(jìn)局部水腫和炎性物質(zhì)的吸收以及神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而達(dá)到緩解和消除疼痛的目的。另外，交感神經(jīng)阻滯后血管擴(kuò)張，局部循環(huán)改善，加之因疼痛功能受限的局部阻滯后活動(dòng)增強(qiáng)，提高了局部的抗病抗痛能力，因此，治療上要及時(shí)消除非特異性炎癥，解除壓迫、摩擦才能從根本上治療此癥。關(guān)節(jié)的退變是漸進(jìn)性的過程，結(jié)果是不可逆的，開放手術(shù)治療不能保證其它節(jié)段的退變，也可能因創(chuàng)傷破壞了脊柱的生理性穩(wěn)態(tài)，使多節(jié)段的發(fā)病率更高，也是造成遠(yuǎn)傷病的因素之一。所以我們認(rèn)為，除脊髓型的疼痛之外神經(jīng)根型腰腿痛均可應(yīng)用充填、椎旁神經(jīng)阻滯等微創(chuàng)、注射藥物等方法緩解癥狀，達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間的緩解期，使患者逐漸適應(yīng)病變的環(huán)境和耐受性，使痛閾值提升，減少反復(fù)治療次數(shù)，避免遠(yuǎn)傷病成因，降低并發(fā)癥。

對(duì)于腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛，改良硬膜外腔充填治療一次置管可連續(xù)用藥，避免了反復(fù)注射程序，具有簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、癥狀改善率高、緩解期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，無明顯癥狀時(shí)患者可加強(qiáng)腰背功能鍛煉，減少腰腿痛反復(fù)發(fā)作，在基層醫(yī)院可將改良硬膜外腔充填作為腰腿痛的首選治療方法。

[1]黃盛輝.實(shí)用硬脊膜外腔神經(jīng)阻滯學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)出版社,2001.

[2]賈東向,程振倫,胡延娜.中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥所致腰腿痛278例[J].河南中醫(yī),2005,25(11):59-60.

[3]靳偉,瞿玉興,趙洪,等.經(jīng)椎間孔硬脊膜激素封閉治療腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2014,24(2):171-174.