重癥監(jiān)護病房環(huán)境壓力源研究進展

馬曉歡 關 紅 袁 媛

重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)是進行集中搶救和嚴密監(jiān)測危重病患者的場所[1]。這種嚴密監(jiān)護雖然提高了患者的生存率[2]，但給ICU患者生理、認知及心理方面也帶來許多后遺癥，使患者不能或延長恢復到疾病之前的功能狀態(tài)[3-5]。研究表明[6-8]，患者因ICU病房各種陌生復雜的儀器，被各種管道束縛沒有自主性，應用機械通氣治療無法進行語言溝通以及各種聲音的刺激(儀器工作的噪聲、報警聲及經(jīng)人工氣道的吸痰聲等)而產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼等不良情緒，對患者生理、心理造成嚴重打擊，反應強烈的患者甚至會出現(xiàn)認知障礙或異常行為，如意識障礙、睡眠障礙、躁動不安、ICU譫妄等。本文對ICU環(huán)境壓力源的研究工具、國內研究現(xiàn)狀、環(huán)境壓力源的影響因素及干預措施進行綜述，旨在為護理研究者采取進一步干預措施提供參考資料。

1 ICU環(huán)境壓力源的研究工具

國外關于ICU環(huán)境壓力源的研究較早，1981年Ballard[9]通過修改過的醫(yī)院壓力評定量表來測定ICU患者感知的壓力源。1985年Nastasy[10]修訂了Ballard量表，在此基礎上加入關于插管等方面的ICU特有壓力源。但二者的研究，只停留在簡單排列壓力源感知次序上。 1989年，Cochran等[11]根據(jù)前兩位的研究結果， 通過專家檢驗和驗證制訂了ICU環(huán)境壓力源量表(intensive care unit environmental stressor scale, ICUESS)，用來評估ICU患者的壓力源感知情況。此量表共42個條目，由物理環(huán)境、人文環(huán)境、治療環(huán)境和患者自身感受4個維度組成。各條目采用Likert 4級評分法，“重度壓力”計分為4分，“中度壓力”計分為3分，“輕度壓力”計分為2分，“沒有壓力”計分為1分。得分范圍為42～168分，分數(shù)越高說明患者在ICU環(huán)境內所承受的壓力越大。我國學者沈瑋[1]首次將該量表翻譯、漢化和修改，并進行信效度檢測，結果顯示，修改后的量表具有較好的信效度，認為中文版ICU環(huán)境壓力源量表對評價我國ICU患者環(huán)境壓力源感知程度具有很好的應用價值。

2 ICU患者環(huán)境壓力源研究現(xiàn)狀

國外,有研究[12]通過應用ICU環(huán)境壓力源量表，對165名ICU患者進行壓力源調查，發(fā)現(xiàn)“口或鼻腔插管”“疼痛”“不能入睡”“聽到機器的報警聲”“口渴”“沒有自主性”“陌生或奇怪的噪聲”“被各種管道束縛”“看到其他患者接受治療”和“不知道期望的事情什么時候解決”是ICU患者感知的前10位壓力源。同時Novaes等[6，13-14]調查研究也發(fā)現(xiàn)“口或鼻腔插管”“疼痛”“不能入睡”“沒有自主性”等為ICU患者主要壓力源，只是感知順序及感知程度略有不同。

國內，沈瑋[1]通過對50名ICU清醒患者調查發(fā)現(xiàn)“想念家人”“口或鼻腔插管”“每天只有幾分鐘看到家人和朋友”“不能入睡”“口渴”“因為輸液手腳不能活動”“不知道期望的事情什么時候解決”“每天頻繁的測血壓”“疼痛”和“被各種管道束縛”是ICU患者感知的前10位壓力源，在郭冰蕊等[15-16]的調查中也有相似結果。2014年，曹曉東等[17]調查37例肺移植術后ICU患者，發(fā)現(xiàn)“不能入睡”“疼痛”成為ICU患者感知的前兩位壓力源。

3 ICU患者感知環(huán)境壓力源的影響因素

3.1 性格特點

有研究認為壓力是一種反應狀態(tài),壓力是人與環(huán)境的一種關系[18]，當環(huán)境變化超出人的應對能力時，就會使個體產(chǎn)生生理或心理上改變 。Lazarus[19]認為壓力是人與環(huán)境交互作用的結果，并首次提出威脅性評價概念，認為壓力源作用于機體后，能否產(chǎn)生壓力，主要取決于個體的知識水平和應對方式。國外調查研究顯示[20-22]，具有樂觀主義性格特點的患者在應對嚴重壓力時，明顯不同于悲觀主義患者，產(chǎn)生相對較輕的心理壓力，他們恢復的更快，有較高的生存質量。

3.2 社會支持

有研究[12]發(fā)現(xiàn)月收入是ICU患者環(huán)境壓力源的主要影響因素，月收入低的患者感知壓力源程度明顯增高。Myhren等[23]研究結果中也提示，失業(yè)是ICU患者心理壓力的主要影響因素。Kopp等[24]發(fā)現(xiàn)，高收入的人幸福感更多、更自信，且有一定社會地位的人能得到更多的社會支持，有利于緩解壓力。

3.3 人口統(tǒng)計學因素

國內學者沈瑋[1]研究發(fā)現(xiàn)，不同文化程度、年齡、性別和職業(yè)的ICU患者，環(huán)境壓力源感知程度存在差異。郭冰蕊[15]也發(fā)現(xiàn)ICU患者壓力源感知程度與患者入住ICU前科別和年齡有關。Hweidi[12]發(fā)現(xiàn)，ICU患者感知環(huán)境壓力源程度與文化程度、婚姻狀態(tài)、月收入有關。但Novas等[6]發(fā)現(xiàn)患者感知壓力源的程度與性別、年齡、科別和文化程度無關。

4 ICU患者感知的主要環(huán)境壓力源原因分析及干預方式

4.1 物理環(huán)境維度

研究[12，15]發(fā)現(xiàn)，“聽到機器的報警聲”“陌生或奇怪的噪聲”是ICU患者物理環(huán)境維度感知到的主要壓力源。研究表明[25-26]，報警聲是ICU最嚴重的噪音。美國環(huán)境保護協(xié)會指出，正常人生活在聲音強度不超過45dB的環(huán)境時，感覺較為適應，但當環(huán)境噪音超過60dB時,就會感覺煩躁不安。邢麗[27]的研究分析發(fā)現(xiàn)，環(huán)境中噪音是ICU患者產(chǎn)生心理壓力的危險因素。劉曉俊[28]提出，通過應用環(huán)境舒適護理可有效緩解患者的心理壓力，如白天采用自然光，夜晚使用壁燈，保持病房溫度18～22℃，相對濕度50%～60%，護理人員操作動作輕，將報警音量調到最低，儀器報警時盡快消除報警音并處理。Novaes等[6，13-14]也建議通過控制噪音為患者提供一個舒適的治療環(huán)境。

4.2 治療環(huán)境維度

研究表明[12-16]，“口或鼻腔插管”“被管道束縛”“每天頻繁的測血壓”“因為輸液手腳不能活動”是ICU患者治療環(huán)境維度感知到的主要壓力源。有研究[12]指出，ICU患者被強制性的給予一些治療措施；Ballard[9]也發(fā)現(xiàn)氣管插管、鼻飼管、導尿管及各種監(jiān)護和治療儀器的使用，導致患者不能活動，加重了患者感知壓力程度；Happ[29]發(fā)現(xiàn)接受機械通氣治療的ICU患者，在嘗試溝通時，會面臨恐懼、憤怒、疼痛和不安全感的體驗。So等[13]建議護理人員采取適當?shù)母深A措施，在患者病情允許的情況下盡早拔除身上的各種管道。Novaes等[6]的研究中也給出相同建議。

4.3 人文環(huán)境維度

沈瑋[1]研究發(fā)現(xiàn)“想念家人”“每天只有幾分鐘看到家人和朋友”是ICU患者感知的主要壓力源，分別居壓力源第1位和第3位。郭冰蕊[15]調查中，二者高居ICU患者感知環(huán)境壓力源第1、2位，這與國外的一些研究[12]不一致,“想念家人”“每天只有幾分鐘看到家人和朋友”不是國外ICU患者感知到的主要環(huán)境壓力源。分析原因可能是國外很多綜合ICU采取開放式探視制度，患者根據(jù)自己需求決定家屬探視時間[30]，而我國大多數(shù)ICU采用較為嚴格的探視制度。大量研究[31-33]建議，ICU病房可以采用適當放寬條件的探視制度，鼓勵家屬探視，通過家屬和親屬的探望給患者帶來心理上的安慰和鼓勵，并在探視后對病區(qū)進行集中開窗通風處理，以降低細菌感染的概率。

4.4 患者自身感受維度

國內外研究[1,6,12-14]顯示，ICU患者環(huán)境壓力源自身感受維度方面感知前幾位壓力源主要有“沒有自主性”“不能入睡”“口渴”“疼痛”“不知道期望的事情什么時候解決”“看到其他患者接受治療”。

進入ICU接受治療的患者會被強制性的給予一些治療措施[12]，這些強制性措施，迫使患者不能活動，導致患者感知“沒有自主性”[9]。So等[13]建議護理人員采取適當?shù)母深A措施，在病情允許的情況下，盡早拔除患者身上的各種管道，培養(yǎng)患者自主能力，提高患者自主性，這與Novaes等[6]的建議相同。

朱佩敏等[34]研究發(fā)現(xiàn)當ICU內環(huán)境噪音超過60dB時，會刺激人體交感神經(jīng)，使患者感到煩躁不安，心率、血壓升高，加重焦慮等不良情緒，還會使疼痛感加重，影響患者睡眠。有研究[12]顯示，當患者感知“疼痛”“不能入睡”壓力源比較重時，需重新討論睡眠及疼痛治療措施，以改善患者的睡眠和疼痛狀況。

危重患者由于接受手術治療或因毛細血管滲漏[35]等原因導致液體丟失過多，從而導致有效循環(huán)血量不足，患者感覺為“口渴”。有研究[12]認為“口渴”可以通過一些護理措施解決，如為患者提供潮濕的紗布濕潤口腔或者加強口腔護理，既保持患者口腔的濕潤、清潔，又可使患者感到舒適。

貝克認知療法理論認為，人的情感與行為是由其認知過程決定的，錯誤的認知就會引起錯誤的判斷，從而導致病態(tài)的情感和行為[36]。對于“不知道期望的事情什么時候解決”這個壓力源，郭冰蕊[15]建議應用通俗易懂的語言向ICU患者講解有關疾病的知識，介紹基本設施和儀器的作用，幫助患者客觀地看待自己的病情，使其懂得在ICU是為了更好的治療和護理。

ICU作為一個特殊的治療環(huán)境，因其眾多刺激因素(如儀器的報警聲、緊急搶救場面、頻繁治療護理干預等)，會給敏感的患者帶來壓抑感[37]。董亮等[16]研究發(fā)現(xiàn)患者對身處的環(huán)境感到陌生、疾病困擾、持續(xù)監(jiān)護、搶救及封閉式的管理等因素破壞了患者的生理及心理承受能力，使患者長時間處于應激狀態(tài)。這可能是導致“看到其他患者接受治療”成為ICU患者主要感知壓力源的原因。護理人員可以通過對ICU患者應用保護性隔斷，使每個患者擁有一個相對獨立的治療空間；在搶救患者時，盡量做到忙中有序，以緩解患者“看到其他患者接受治療”壓力源的感知程度。

5 小結

隨著重癥護理學的發(fā)展，越來越多的學者意識到ICU是一個具有壓力感的環(huán)境，我們應針I(yè)CU環(huán)境壓力源，學習并借鑒國內外的先進護理理念及干預措施，減少或消除可控壓力源，將“以患者為中心”的護理服務理念始終貫徹于護理工作中，為患者提供一個舒適的治療環(huán)境，減緩患者心理壓力，縮短病程。