閉合性腹部損傷合并全身多發(fā)傷患者的診斷及治療分析

吳勇

（百色市樂業(yè)縣人民醫(yī)院 廣西 百色 533200）

多發(fā)傷，指的是由同一致傷因素引起的2個或多個解剖部位/臟器同時發(fā)生的創(chuàng)傷，并且其中至少有1處創(chuàng)傷會危及生命安全[1]。以閉合性腹部損傷為主的全身多發(fā)傷是臨床常見的創(chuàng)傷性疾病，由于閉合性腹部損傷的傷情十分隱蔽、復(fù)雜，有較高的漏誤診風(fēng)險，所以這類多發(fā)傷的臨床處理頗為棘手[2]。盡早診斷出腹腔臟器損傷，并及時采取合理的處理措施，對于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者死亡風(fēng)險具有重大意義?，F(xiàn)將我院對閉合性腹部損傷合并全身多發(fā)傷患者的診治體會總結(jié)如下。

1.一般資料與方法

1.1 一般資料

選取本院在2005年10月—2015年10月收治的100例閉合性腹部損傷合并全身多發(fā)傷患者作為研究對象。其中男性55例，女性45例，年齡9～73歲，平均（48.2±10.4）歲，受傷至入院時間間隔10min～6h，平均（2.5±1.7）h。其中墜落傷11例、車禍傷68例、擠壓/打擊傷21例。入組患者入院時均有不同程度的腹膜炎臨床表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 患者入院后，臨床醫(yī)生密切監(jiān)測患者的各項生命體征，向患者本人或知情人詢問患者受傷的原因、部位等情況。入組患者中90例有腹部壓痛或反跳痛，57例的心率＞100次/min，34例的SBP＜90mmHg，21例可聞及移動性濁音。

對于腹部損傷嚴(yán)重者，醫(yī)生要同步進(jìn)行診斷與救治，診斷要做到快速、簡單、高效。評估患者是否有休克癥狀，對于有休克癥狀者，要立即采取復(fù)蘇治療。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，采取B超、實驗室、X線攝片、CT、腹腔穿刺等輔助檢查以盡快明確診斷。100例患者均行腹腔穿刺檢查，結(jié)果顯示有80例（80.00%）的檢查結(jié)果呈陽性。77例行X線胸片檢查，顯示血氣胸18例。48例行胸腹部CT檢查，顯示腎挫裂傷4例，肝脾破裂30例，肺挫傷3例，胰腺損傷2例，腹膜后血腫10例。83例進(jìn)行了腹部B超檢查，其中61例（73.49%，61/83）的檢查結(jié)果為陽性。本組患者經(jīng)臨床查體及相關(guān)輔助檢查，均明確診斷，其中單一臟器損傷66例，多臟器損傷34例。腹部損傷部位包括：脾臟61例、小腸28例、肝臟13例、結(jié)腸15例、十二指腸9例、胰腺7例、腹膜19例。腹部外部位損傷包括：顱腦10例、四肢41例、軀干36例、頸部16例。

1.2.2 治療方法 患者入院后，要立即建立2條靜脈通路，對患者進(jìn)行心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等常規(guī)檢查，監(jiān)測生命體征變化，并根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行補液。對于血壓較低者，應(yīng)用多巴胺以升壓；對于有休克癥狀者要采取復(fù)蘇、輸血等對癥處理措施；經(jīng)臨床診斷滿足手術(shù)指征者，需行急診手術(shù)；腹部多臟器損傷者，要根據(jù)患者傷情的輕重急緩，遵循先急后緩、先重后輕的原則有序地進(jìn)行處理；對于有生命安全威脅的損傷，要最先進(jìn)行處理；嚴(yán)重內(nèi)出血者，要盡快清除內(nèi)出血，找到出血病灶，采取對癥治療措施。

其中行脾切除術(shù)12例、脾修補術(shù)49例、肝切除術(shù)3例、肝修補術(shù)10例、腸破裂修補術(shù)20例、部分腸切除術(shù)4例、開胸探查術(shù)16例、閉式引流術(shù)10例、四肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)30例、顱內(nèi)血腫清除術(shù)5例。

2.結(jié)果

入組的100例患者中，12例因傷情較輕，或有手術(shù)禁忌證而行保守治療，88例行急診手術(shù)治療。經(jīng)及時的診斷與搶救治療后，95例治愈或好轉(zhuǎn)出院，成功率為95.00%，5例搶救無效死亡，2例死于多器官功能衰竭，2例死于失血性休克，1例死于重度顱腦損傷。行手術(shù)治療的患者中，有24例（27.27%）在術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥類型包括腸瘺、肺部感染、胃腸道粘連、腹膜感染、傷口感染等。

3.討論

閉合性腹部損傷合并全身多發(fā)傷多由高能量鈍性暴力所致，如車禍、墜落、擠壓、打擊等。由于患者全身存在多處損傷，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣，所以閉合性腹部損傷癥狀較易被掩蓋，從而發(fā)生漏診、誤診[3]。閉合性腹部損傷在受傷早期的診斷難度較大，特別是伴有胸部、腦部、脊柱損傷或休克者，醫(yī)護(hù)人員往往容易將關(guān)注重心放在胸外傷、腦損傷或休克狀態(tài)的處理上，從而延誤對閉合性腹部損傷的診斷與治療。

通常來說，閉合性腹部損傷若存在以下情況可較為容易地診斷出存在腹腔內(nèi)臟器損傷[4-5]：一是出現(xiàn)休克癥狀，或者有腹內(nèi)出血體征、不明原因的進(jìn)行性貧血；二是有腹痛、嘔血、血尿/便血、惡心癥狀；三是有腹痛伴腹膜刺激征，或腹部可聞及移動性濁音；四是經(jīng)X線片檢查膈下可見游離氣體，或經(jīng)腹腔穿刺結(jié)果呈陽性。臨床在診斷閉合性腹部損傷時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的臨床癥狀、體征，并結(jié)合必要的生化檢查、影像學(xué)檢查、腹腔穿刺等輔助檢查手段，以盡快明確診斷，為臨床搶救贏得寶貴的時間。對于合并全身多發(fā)傷的腹部閉合性損傷，臨床搶救應(yīng)當(dāng)先處理致命傷，確保患者生命安全后再按照先急后緩、先重后輕的循序?qū)Ω鞑课粨p傷進(jìn)行處理。一般來說，多發(fā)傷患者的處理順序依次為：胸部損傷—腹部損傷—顱腦損傷—四肢/骨盆損傷[6]。手術(shù)是治療閉合性腹部損傷的主要手段，腹部損傷較輕者可采取保守治療措施，但仍要對患者的生命體征、血尿淀粉酶等進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，對于生命體征不穩(wěn)者要立即轉(zhuǎn)行急診手術(shù)，以免延誤手術(shù)時機(jī)。對于腹部多部位損傷者，由于實性臟器損傷可引起大出血，危害更為嚴(yán)重，故應(yīng)先處理實性臟器損傷，再處理空腔臟器損傷。本組患者經(jīng)及時的診斷與搶救治療后，95例治愈或好轉(zhuǎn)出院，5例搶救無效死亡，搶救成功率為95.00%。

綜上所述，閉合性腹部損傷合并全身多發(fā)傷患者的臨床表現(xiàn)多樣、病情復(fù)雜，臨床有必要結(jié)合腹腔鏡檢查、腹腔診斷性穿刺等輔助檢查手段予以診斷，并及時采取有效的搶救措施，以降低患者的死亡風(fēng)險。

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