腦卒中康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀與對(duì)策

唐春芳 方水芹（通訊作者） 陳美

（上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201311）

隨著我國逐漸邁入老齡化社會(huì)，老年人比例的逐漸增加，使我國腦卒中面臨的局面越來越嚴(yán)重。目前，腦卒中患者的康復(fù)鍛煉都是由康復(fù)機(jī)構(gòu)來承擔(dān)，康復(fù)機(jī)構(gòu)只能為一小部分患者提供服務(wù)，對(duì)于大多數(shù)社區(qū)患者卻得不到專業(yè)的服務(wù)。因此，加強(qiáng)對(duì)腦卒中的管理是一項(xiàng)十分緊迫和重要的任務(wù)。在分級(jí)診療制度下，護(hù)理人員是腦卒中患者居家康復(fù)的主力軍，對(duì)患者的診療、雙向轉(zhuǎn)診、健康檔案、健康生活方式指導(dǎo)等提供全面健康管理，以提高居民的健康意識(shí)和自我保健能力。現(xiàn)對(duì)腦卒中的國內(nèi)外現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢(shì)、康復(fù)護(hù)理的主要問題綜述如下。

1.國內(nèi)外腦卒中現(xiàn)狀

腦卒中又稱中風(fēng)、腦血管意外，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的發(fā)病率高于出血性卒中，占腦卒中總數(shù)的60%～70%，包括腦血栓形成和腦栓塞；出血性卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦卒中由于高病死率、高致殘率，成為我國國民第1位死亡原因，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。

研究顯示：發(fā)展中國家的腦卒中發(fā)病率、死亡率仍然呈上升趨勢(shì)；無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，腦卒中患病率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2]。中國與其他國家比較：在1990-2013年時(shí)間段，從中國、印度、日本、美國等四個(gè)國家腦卒中的死亡率比較中發(fā)現(xiàn)：中國腦卒中死亡率最高，遠(yuǎn)高于美國、日本等發(fā)達(dá)國家水平[3]。全球腦卒中的疾病負(fù)擔(dān)（global burden of disease，GBD）大多來自于發(fā)展中國家，發(fā)展中國家的腦卒中死亡率占全球75%[2]，而中國作為發(fā)展中國家和世界第一人口大國，中國腦卒中的疾病負(fù)擔(dān)尤為嚴(yán)重。由此可見，中國腦卒中形勢(shì)非常嚴(yán)峻。

我國的醫(yī)療水平仍然處于發(fā)展之中，腦卒中的死亡率仍然處于較高水平，尤其農(nóng)村。農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展水平相對(duì)較落后，居民健康意識(shí)薄弱，道路交通不暢，導(dǎo)致較多農(nóng)村患者錯(cuò)失腦卒中最佳救治時(shí)間，導(dǎo)致死亡率居高不下，農(nóng)村腦卒中死亡率高于城市[4]。

雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)有了極大的提高，但腦卒中患者絕大多數(shù)遺留不同程度的日常生活活動(dòng)能力障礙，以偏癱為主，近半數(shù)生活不能自理，對(duì)患者的生活產(chǎn)生較大的影響，因此需要進(jìn)行長期的康復(fù)治療。腦卒中康復(fù)是通過一系列的有效干預(yù)措施，使患者恢復(fù)良好的行為、認(rèn)知、情感、社會(huì)、自主交流等功能水平強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理可以有效改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)患者恢復(fù)[5]。

國外一些發(fā)達(dá)國家多已建立起較完善的三級(jí)康復(fù)體系。實(shí)施腦血管病三級(jí)康復(fù)體系網(wǎng)，使腦血管病的致殘率大大下降，90%能日常生活完全自理，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)下降。

我國腦卒中的康復(fù)近些年雖然取得了很大的進(jìn)步，特別是通過“九五”、“十五”兩項(xiàng)國家級(jí)康復(fù)科研工作的開展，越來越意識(shí)到康復(fù)的重要性。但同國外發(fā)達(dá)國家相比，差距還很大。目前國內(nèi)醫(yī)療條件有限，同時(shí)由于家庭經(jīng)濟(jì)因素，家人配備緊缺等原因[6]，難以滿足眾多腦卒中患者的康復(fù)需求，許多患者需要在出院后堅(jiān)持居家康復(fù)及自我護(hù)理[7]。因此腦卒中患者的康復(fù)鍛煉多以居家康復(fù)為主，居家康復(fù)護(hù)理是圍繞患者康復(fù)，以居家為核心，充分結(jié)合了親情護(hù)理、專業(yè)護(hù)理、社區(qū)支持等現(xiàn)代護(hù)理理論，適應(yīng)了社會(huì)的發(fā)展需要。對(duì)居家腦卒中偏癱患者實(shí)施康復(fù)的目的就是為了訓(xùn)練及幫助患者恢復(fù)機(jī)體功能，并逐漸建立日常生活、工作的自理能力，樹立康復(fù)信心，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。居家康復(fù)在腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)中發(fā)揮很好的作用，不僅對(duì)患者的健康、生存質(zhì)量有所提高，并在縮短患者住院時(shí)間、降低患者非計(jì)劃再入院率、合理利用醫(yī)療資源等方面有著重要的意義。

2.發(fā)展趨勢(shì)

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，突發(fā)腦卒中的搶救較為及時(shí)和有效，腦卒中患者的死亡率顯著降低，然可導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、言語等功能不同程度的損害，致殘率高達(dá) 70%～80%[9]。

大部分患者出院后得不到有效的醫(yī)護(hù)指導(dǎo)，服藥依從性差，未作有效的康復(fù)訓(xùn)練等因素，導(dǎo)致中急性期復(fù)發(fā)率約為3%～10%，首次腦卒中后6個(gè)月內(nèi)為復(fù)發(fā)高峰[10]。

隨著我國逐漸邁入老齡化社會(huì)，老年人比例的逐漸增加，使我國腦卒中面臨的局面越來越嚴(yán)重，該問題已引起我國政府的重視。當(dāng)前，加強(qiáng)對(duì)腦卒中的管理是一項(xiàng)十分緊迫和重要的任務(wù)。在分級(jí)診療制度下，護(hù)理人員是腦卒中患者居家康復(fù)的主力軍，對(duì)患者的診療、雙向轉(zhuǎn)診、健康檔案、健康生活方式指導(dǎo)等提供全面健康管理，以提高居民的健康意識(shí)和自我保健能力。伴隨著患者對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)和理解，能夠有效的降低腦卒中的復(fù)發(fā)率和致殘率，幫助患者克服困難做好康復(fù)訓(xùn)練。

3.康復(fù)護(hù)理的主要問題

當(dāng)前，腦卒中的康復(fù)護(hù)理面臨著：一方面是腦卒中患者的文化程度普遍比較低，年齡比較大，對(duì)于有些康復(fù)內(nèi)容難于理解；二是腦卒中患者康復(fù)鍛煉未經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的人員指導(dǎo)，鍛煉不當(dāng)反而適得其反。目前，腦卒中患者的康復(fù)鍛煉都是由康復(fù)機(jī)構(gòu)來承擔(dān)，康復(fù)機(jī)構(gòu)只能為一小部分患者提供服務(wù)，對(duì)于大多數(shù)社區(qū)患者卻得不到專業(yè)的服務(wù)。那么，我們對(duì)這些腦卒中偏癱患者應(yīng)該進(jìn)行怎樣的居家康復(fù)管理？提供什么樣的指導(dǎo)和培訓(xùn)？培訓(xùn)需求是什么？評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)又是什么？這些都是我們應(yīng)該考慮和亟待解決的問題。

4.對(duì)策

2015北京腦卒中大會(huì)上，腦卒中防治工程委員會(huì)副主任王隴德院士發(fā)布了《中國腦卒中防治報(bào)告2015》，宣布啟動(dòng)中國卒中中心建設(shè)。2016年10月份中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，逐步將符合條件的腦卒中這類重大慢性病早診早治適宜技術(shù)納入診療常規(guī)。

分級(jí)診療作為一項(xiàng)制度，包含了基層社區(qū)首診、分級(jí)就診、雙向轉(zhuǎn)診等[11]，分級(jí)診療體系，其總的概念是基層醫(yī)療、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診秩序的自如開展與程序化的無縫連接[12]。分級(jí)診療制度已被實(shí)踐證明是一種科學(xué)合理、有序便捷、經(jīng)濟(jì)高效的診療模式[13]。完善分級(jí)診療體系是 2015 年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)之一，要求以慢性病為突破口，逐步開展分級(jí)診療工作。2015年9月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中明確指出“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)”。從2014年至今，吉林省乾安縣，安徽省等地區(qū)分步實(shí)施病種的分級(jí)診療，重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病、腦卒中等常見疾病的分級(jí)診療工作，為人民群眾提供連續(xù)的健康服務(wù)。

腦卒中后的功能障礙嚴(yán)重影響了腦卒中患者的生活質(zhì)量，很多患者生活不能自理，給家庭和社會(huì)帶來沉重的壓力。倪榮福[14]等通過治療師、護(hù)士、社會(huì)工作者對(duì)腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提高腦卒中ADL能力，改善生存質(zhì)量；施巧玲[15]等經(jīng)過醫(yī)院社區(qū)一體化的居家護(hù)理使腦卒中病人的日常生活活動(dòng)量表及IADL評(píng)分均有明顯升高，腦卒中患者的康復(fù)狀態(tài)良好。由于家庭成員或非專業(yè)護(hù)理人員并不能很好的幫助患者恢復(fù)肢體功能，缺乏基本的康復(fù)知識(shí)而得不到專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，尤其是對(duì)生活不能自理的患者，康復(fù)護(hù)理質(zhì)量難以保證。腦卒中患者對(duì)延續(xù)護(hù)理需求十分迫切[16]。因此，腦卒中偏癱患者居家肢體功能康復(fù)是分級(jí)診療制度下社區(qū)腦卒中康復(fù)管理的首要任務(wù)。

作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主力軍的全科團(tuán)隊(duì)，以社區(qū)護(hù)士為主，家庭醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生為輔，承擔(dān)起培訓(xùn)和指導(dǎo)腦卒中患者及家屬一些基本的護(hù)理知識(shí)和技能，幫助解決腦卒中出院后在康復(fù)護(hù)理問題上的不足，做好正確的康復(fù)指導(dǎo)，減輕腦卒中康復(fù)護(hù)理給社會(huì)帶來的壓力，同時(shí)提高腦卒中患者的生活品質(zhì)。