兒童顱內(nèi)感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及病例分析

梁萌 劉曉霞 (通訊作者)

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830000）

1.臨床資料

患兒男性，8歲，主因“跌倒后被花瓶砸傷4天，左眼失明伴發(fā)熱入院?；純?天前跌倒后被花瓶砸傷，傷時(shí)左側(cè)額眶部著力，傷后未昏迷，左眼失明，鼻腔、右外耳道流血，無惡心、嘔吐，無意識(shí)喪失、四肢抽搐、二便失禁，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT示“顱底骨折，顱內(nèi)積氣”，家屬要求轉(zhuǎn)院，遂就診于我院門診，患者發(fā)熱39℃，經(jīng)神經(jīng)外科復(fù)查頭顱CT示“顱底骨折，顱內(nèi)積氣”，視神經(jīng)管CT示“雙側(cè)視神經(jīng)管未見明顯骨折”，考慮合并“顱內(nèi)感染”，經(jīng)兒科會(huì)診，由神經(jīng)外科收入ICU病房進(jìn)一步治療。自發(fā)病以來，神志清醒，納可，二便可，無明顯體重變化。

入室查體：精神弱，雙瞳孔等大等圓，直徑4mm，左側(cè)光反射弱。BP120/70mmHg，HR72bpm，律齊，兩肺呼吸音清，無干濕啰音，腹軟，無壓痛，腸鳴音弱。頸抵抗（+），雙巴氏征（-）。

入室診斷：①顱底骨折；②視神經(jīng)損傷；③顱內(nèi)積氣（氣顱癥）；④顱內(nèi)感染?

2.治療經(jīng)過

入室后主要針對(duì)患兒顱腦損傷帶來的系列問題進(jìn)行抗感染、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、腦保護(hù)、補(bǔ)液支持等治療。經(jīng)過治療患兒炎癥指標(biāo)逐漸下降，腦脊液檢查好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，8日后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。治療過程具體分析如下。

2.1 抗感染

患兒入室時(shí)，首先根據(jù)《神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診斷與治療》[1]中所推薦的兒童細(xì)菌性顱內(nèi)感染經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇推薦，及《Mohnarin 2011年度報(bào)告：腦脊液分離細(xì)菌的構(gòu)成及耐藥性》[2]中各類抗菌藥物對(duì)常見病原菌的敏感性情況，選擇碳青霉烯類藥物美羅培南作為初始經(jīng)驗(yàn)性。用藥3天后，患兒體溫未見明顯下降，血象、PCT等炎癥指標(biāo)無好轉(zhuǎn)，頭痛、頸強(qiáng)直等癥狀體征未見明顯改善，考慮美羅培南抗感染療效不佳，患兒存在未覆蓋的陽性球菌感染的可能性大，故加用萬古霉素進(jìn)行聯(lián)合抗感染治療，萬古霉素應(yīng)用第二天，患者腦脊液檢查、體溫、炎癥指標(biāo)及相應(yīng)癥狀體征均可見明顯好轉(zhuǎn)，說明萬古霉素抗感染治療有效，此后患兒病情平穩(wěn)，維持該治療方案至轉(zhuǎn)出。

2.2 降顱壓

患兒因顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致顱高壓，入室時(shí)給予甘露醇脫水腫降顱壓治療，治療期間顱壓高所對(duì)應(yīng)的癥狀如頭痛、惡心等均得到明顯緩解，說明治療有效。但甘露醇有明確的可引起水電解質(zhì)紊亂的不良反應(yīng)，用藥期間，患兒出現(xiàn)低鈉、低鎂血癥，其中血鈉水平最低時(shí)降至116mmol/L。根據(jù)缺鈉量計(jì)算公式及補(bǔ)鈉原則，為患兒計(jì)算缺鈉量及每日補(bǔ)鈉量，積極給予電解質(zhì)補(bǔ)充治療，后患兒血鈉水平逐漸恢復(fù)。

2.3 其他

ICU治療期間，還針對(duì)患兒顱腦損傷及視神經(jīng)損傷，使用輔酶B12（甲鈷胺）及鈣拮抗劑尼莫地平進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療；針對(duì)外傷后左眼著力并受傷失明使用非甾體抗炎藥普拉洛芬滴眼液及抗菌藥妥布霉素滴眼液滴眼，以進(jìn)行局部消炎治療；針對(duì)患者連日高熱，給予積極補(bǔ)液支持治療，補(bǔ)充能量和液體消耗；針對(duì)患兒自主進(jìn)食差，臨時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑（TP）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療。治療期間，患兒各方面癥狀均有所好轉(zhuǎn)，治療有效。

3.治療分析

3.1 顱內(nèi)感染的治療

顱內(nèi)感染在進(jìn)行抗感染治療時(shí)，首先應(yīng)選擇易透過血腦屏障的抗菌藥物，如磺胺類藥物、氯霉素、甲硝唑、異煙肼、氟胞嘧啶、培氟沙星、美羅培南等；部分藥物在腦膜無炎癥時(shí)透過率不佳，但出現(xiàn)腦膜炎后血腦屏障透過率上升，也可以作為治療藥物的選擇，如青霉素、氨芐西林、羧芐西林、替卡西林、頭孢噻肟、氨曲南、頭孢曲松、利福平、左氧氟沙星、萬古霉素等。其次，在病原菌尚未明確前，應(yīng)根據(jù)患者年齡和臨床表現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物進(jìn)行治療，待病原菌明確后，再根據(jù)其藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗菌藥物。根據(jù)《神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診斷與治療》，對(duì)于兒童細(xì)菌性腦膜炎，推薦頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合萬古霉素的給藥方式。第三，由于鞘內(nèi)注射不良反應(yīng)發(fā)生率高危險(xiǎn)性大，且靜脈給藥治療細(xì)菌性腦膜炎多數(shù)療效較好，故原則上不主張鞘內(nèi)注射給藥，但對(duì)病情較重，腦脊液外觀有膿塊形成或細(xì)菌數(shù)量較多，對(duì)抗生素又有耐藥時(shí)，可鞘內(nèi)注射給藥以提高療效，一般隔日1次，3～5次為1個(gè)療程，或腦脊液由混濁轉(zhuǎn)清、細(xì)菌消失、細(xì)胞計(jì)數(shù)下降時(shí)停用。

該患兒為顱腦外傷后引起的顱內(nèi)感染，對(duì)于此類患者，應(yīng)結(jié)合藥物的血腦屏障透過情況、顱內(nèi)感染常見病原菌以及藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)來選擇合適的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物。根據(jù)《神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診斷與治療》及《Mohnarin 2011年度報(bào)告：腦脊液分離細(xì)菌的構(gòu)成及耐藥性》，目前患兒顱內(nèi)感染常見病原菌主要包括鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌以及腸球菌，推薦使用三代頭孢如頭孢曲松、頭孢噻肟，聯(lián)合萬古霉素的治療方案。但考慮到目前頭孢類抗生素耐藥率較高，故入院后選擇碳青霉烯類藥物美羅培南對(duì)可疑陰性桿菌進(jìn)行覆蓋。但初始抗感染治療方案中未考慮到顱腦外傷所致感染陽性球菌感染可能性大，未聯(lián)用萬古霉素，與文獻(xiàn)推薦不符。之后的治療經(jīng)過表明針對(duì)陰性桿菌進(jìn)行覆蓋的抗感染治療方案療效不佳，加用萬古霉素后感染明顯好轉(zhuǎn)。說明初始治療方案選擇不當(dāng)，這種情況下臨床藥師應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，對(duì)治療方案的調(diào)整給出建議。

3.2 兒童的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，身體各方面比較嬌嫩，組織器官尚不成熟，功能尚不完善，抵御外界侵害的能力較弱，易受外界不良因素的影響而患病。由于兒童特有的生理解剖學(xué)特點(diǎn)，可引起體內(nèi)藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)方面的差異[3-5]。例如：與藥物代謝和解毒功能密切相關(guān)的臟器（肝、腎及血腦屏障）發(fā)育不健全，極易發(fā)生藥物不良反應(yīng)和中毒。如小兒體內(nèi)肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，酶活性低，肝臟解毒能力差易致藥物毒性增加。新生兒、嬰幼兒體內(nèi)過多的膽紅素依賴葡萄糖醛酸酶的作用，與葡萄糖醛酸結(jié)合后排出體外，新生兒此藥酶活性不足，血漿中游離膽紅素濃度易升高而引起高膽紅素血癥或膽紅素腦病。新生兒、嬰幼兒體內(nèi)含有較多的胎兒血紅蛋白，易被氧化成高鐵血紅蛋白，但其體內(nèi)高鐵血紅蛋白還原酶的活性低，故本身有形成高鐵血紅蛋白血癥的傾向。此外，小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，血腦屏障不成熟，對(duì)許多藥物極為敏感，如嗎啡類藥物對(duì)新生兒、嬰幼兒呼吸中樞的抑制作用特別明顯。小兒腸道相對(duì)較長(zhǎng)，消化面積相對(duì)較大，通透性高，吸收率也高，藥物過量極易引起毒副反應(yīng)，如腎上腺皮質(zhì)激素易引起嬰幼兒腸黏膜壞死、回腸穿孔、胃潰瘍等。小兒泌尿系統(tǒng)發(fā)育也不成熟，易受藥物損害；水鹽代謝旺盛，調(diào)節(jié)能力差，易致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

因此，在兒童患者的藥物治療過程中，我們一定要熟悉兒童的生理特點(diǎn)，結(jié)合診斷，合理的選擇藥物；同時(shí)嚴(yán)格掌握藥物劑量，并根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整；根據(jù)兒童不同時(shí)期的特點(diǎn)，選擇合適的劑型和給藥途徑；注意兒童用藥過程中發(fā)生的不良反應(yīng)；避免使用兒童禁用或慎用藥物[3]；從而保證兒童的用藥安全。

4.總結(jié)

通過該例兒童顱內(nèi)感染的病例，臨床藥師針對(duì)顱內(nèi)感染及兒童患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)特點(diǎn)進(jìn)行了系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，并對(duì)治療過程中出現(xiàn)的不合理之處，給出了藥學(xué)建議，積累了此類患者的臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)。臨床藥師在工作中，應(yīng)結(jié)合典型病例，學(xué)習(xí)和掌握特定疾病的診斷和治療，以及特殊人群用藥等方面的知識(shí)，協(xié)助醫(yī)師制定和調(diào)整抗感染治療方案，促進(jìn)合理用藥。