心臟直視手術(shù)中魚精蛋白過敏性休克1例

朱力軍 胡選義（通訊作者）

（1貴州醫(yī)科大學(xué) 貴州 貴陽 550004）

（2貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心外科 貴州 貴陽 550004）

心臟直視手術(shù)結(jié)束時，應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，在此過程中可發(fā)生魚精蛋白引起的各類不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致過敏性休克及心臟驟停[1]。我院自2015年7月至2016年7月行心臟直視手術(shù)400余例，共出現(xiàn)魚精蛋白過敏性休克1例，現(xiàn)報告如下。

1.病例

患者女，71歲，因急性冠脈綜合癥入院，既往糖尿病史20余年，有精蛋白鋅胰島素注射液過敏史。冠脈造影示：三支病變。于2015年10月26日在全麻備體外循環(huán)下行非停跳冠脈搭橋術(shù)，血管橋全部吻合完畢后，常規(guī)給予魚精蛋白中和肝素。靜注約10mg魚精蛋白時，橈動脈壓由120mmHg快速下降至30mmHg，心率由70次/分增快至140次/分，全身呈現(xiàn)橘皮樣改變，考慮魚精蛋白過敏性休克。立即停止注射魚精蛋白，使用多種血管活性藥物、甲強龍等，病情無好轉(zhuǎn)，橈動脈壓繼續(xù)下降至無法測出。立即全身肝素化，迅速建立體外循環(huán)，體外循環(huán)15min后，橈動脈壓升高至80mmHg，心率下降至90次/分，順利停止體外循環(huán)。未再使用魚精蛋白，關(guān)胸過程中應(yīng)用血液回收機回收自體血。關(guān)胸結(jié)束后橈動脈壓再次下降至50mmHg，重新消毒鋪巾，置入主動脈內(nèi)球囊反搏，開胸探查止血，橈動脈壓升高至80mmHg，再次關(guān)胸。病人返回ICU，滲血量仍多，繼續(xù)輸血補液擴容，給予多種止血藥，輸血小板、冷沉淀等，應(yīng)用血液回收機回收心包引流、胸骨后引流出的自體血。后續(xù)出現(xiàn)了嚴(yán)重的代謝性酸中毒，多臟器功能衰竭，嚴(yán)重肺部感染等，給予糾酸，改善肝腎心功能，廣譜抗生素抗感染等。術(shù)后第二天脫離主動脈內(nèi)球囊反搏，術(shù)后第十二天脫離呼吸機，術(shù)后第十七天痊愈出院。

2.討論

魚精蛋白是一種富含精氨酸（約67%）的多陽離子肽、呈強堿性，是從雄性鮭魚的生殖腺中提取出來的，其富含陽離子的特性與肝素分子中的聚戊糖序列結(jié)合，進而解離肝素—抗凝血酶3復(fù)合物，拮抗肝素的抗凝活性。因此使用魚精蛋白是心臟直視手術(shù)中的重要一環(huán)，迄今為止未找到一種滿意的藥物或方法，以替代魚精蛋白在拮抗肝素抗凝活性中的作用。然而，其在使用中引發(fā)的低血壓、過敏反應(yīng)、心臟抑制等不良反應(yīng)卻時有報道。

魚精蛋白不良反應(yīng)目前分為三型：（1）低血壓型：臨床表現(xiàn)為血壓輕到中度下降，是臨床最常見類型；（2）過敏/類過敏型:表現(xiàn)為血壓下降、黏膜水腫、支氣管痙攣、過敏性休克（本病例屬此型）；（3）嚴(yán)重肺血管收縮型：表現(xiàn)為血壓下降、右心室膨脹、心輸出量下降、肺動脈高壓、呼吸道阻力增加。也有學(xué)者將第3型細(xì)分為災(zāi)難性肺動脈高壓型和延遲性非心源性肺水腫型。以上分型其共有臨床表現(xiàn)均為血壓下降。

第1、2型不良反應(yīng)其機制有學(xué)者認(rèn)為與游離的魚精蛋白抑制了心肌β-受體的活性有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為一方面與魚精蛋白或魚精蛋白-肝素復(fù)合物刺激血管內(nèi)皮組織釋放NO及激活補體C3a和C5a有關(guān)[2]，另一方面與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒釋放組胺有關(guān)。第3型不良反應(yīng)其機制有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，可能與魚精蛋白或魚精蛋白-肝素復(fù)合物引起肺組織釋放TXA2有關(guān)。

對于第1、2型不良反應(yīng)（不包含過敏性休克）的臨床預(yù)防和治療措施目前研究認(rèn)為：（1）術(shù)前詳細(xì)了解有無存在進食魚蝦類過敏史，本病例中患者有精蛋白鋅胰島素注射液過敏史。術(shù)前詳細(xì)了解ABO血型是否為O型，有研究表明，靜注肝素后O型血ACT高于其他血型，其魚精蛋白用量也相應(yīng)增大，不良反應(yīng)發(fā)生機率相應(yīng)增高。輸注魚精蛋白時速度宜慢，一般要求超過5分鐘，可以使用微量泵給藥。（2）使用魚精蛋白中和肝素前，給予鈣劑、抗組胺藥等預(yù)防。并使用小劑量魚精蛋白中和肝素，首次劑量從0.33:1（魚精蛋白：肝素）開始，即使ACT延長，魚精蛋白用量達(dá)到0.67:1也不再追加。（3）麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用長托寧能改善魚精蛋白不良反應(yīng)。（4）魚精蛋白經(jīng)左房給藥且在術(shù)中、術(shù)后經(jīng)左房管持續(xù)泵注兒茶酚胺類藥物（可減少肺臟對兒茶酚胺類藥的代謝），這樣既可增加兒茶酚胺類藥物改善心肌收縮力的效價，又能降低其對肺血管的收縮作用。

對于第2型不良反應(yīng)中的過敏性休克及第3型不良反應(yīng)的臨床預(yù)防和治療，除包括針對第1、2型不良反應(yīng)的上述措施外，最為關(guān)鍵的是要迅速全量肝素化后建立體外循環(huán)進行輔助轉(zhuǎn)流，對于心臟膨脹、搏動乏力者可考慮行左房減壓。該病例中，術(shù)前常規(guī)備好體外循環(huán)，為成功搶救病人贏得了寶貴時間。近年有研究表明經(jīng)中心靜脈注射丙泊酚可迅速降低魚精蛋白中和肝素后引起的肺動脈高壓，擴張肺血管，降低右心后負(fù)荷（其機制可能為丙泊酚的直接血管舒張作用和對血栓素A2的拮抗作用），同時有學(xué)者認(rèn)為持續(xù)靜脈輸注前列腺素E1可逆轉(zhuǎn)魚精蛋白中和肝素所致的肺動脈高壓，而對動脈壓和心排出量無明顯影響。一旦發(fā)生過敏性休克及第3型不良反應(yīng)，立即停止魚精蛋白給藥，切不可再次給藥。

[1]姚培炎，朱紅生，粱保羅,等．魚精蛋白嚴(yán)重過敏二倒[J]．中國胸心血管外科臨床雜志1998；14:303．

[2]Fujii H，Suehiro S，Kumano H, et al.Relationship between granulocyteelastase and C3a under protamine dosing in onpump cardiac surgery．Eur J Cardiothorac Surg，2005，28:431-434．