急性心肌梗死再灌注治療前后Pro-BNP演變的研究進展

王萌萌 邢魯川 夏祥文 張娟（綜述） 張明哲（審校）

（濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院 山東 煙臺 264119）

1.BNP的來源、分泌機制、生物利用價值

1.1 BNP的來源

1988年日本學者首次從豬腦內分離并以其命名的肽稱為BNP(腦鈉肽)[1]。研究證實腦鈉肽（BNP）是一種心臟神經激素，主要由心室分泌，當心臟容量負荷過重心肌缺血時，心肌細胞受到牽張刺激產生初始基因產物前BNP前體（pre-proBNP），preproBNP氨基酸肽經過剪切后首先形成多肽（pro-BNP）。

1.2 BNP的分泌機制

Xia等[2]研究發(fā)現(xiàn)在心功能無障礙的情況下，BNP水平的升高可作為急性心肌缺血的指標，通過實驗證明急性心肌缺血通過促炎因子IL-6的活動在翻譯與轉錄水平可以直接調節(jié)BNP的表達，引起B(yǎng)NP表達上調，同時此過程與TGF-β1/Smad2信號通路的表達變化有關。JP等[3]研究發(fā)現(xiàn)心肌缺血是心臟BNP表達增加及血漿BNP與ProBNP擴增的一個機制，實驗發(fā)現(xiàn)行CABG及PCI心功能無障礙的冠心病患者與對照組患者相比血漿BNP及ProBNP濃度顯著升高，左心室射血分數嚴重下降的心衰患者相比無明顯差別。

1.3 BNP的生物利用價值

BNP與NT-ProBNP在評估呼吸困難的鑒別診斷及心衰患者的診斷與危險分層的臨床實踐中已得到廣泛的應用[4]。研究表明BNP不僅具有強大的利鈉、利尿、舒張松弛血管及抗纖維化的特性，同時具有抑制血管緊張素II、抑制腎素和醛固酮的釋放和減弱心梗后心肌肥厚與重塑的作用。NT-Pro-BNP是ACS患者心肌細胞壞死的一個重要的生物標記物同時也是發(fā)病率與死亡率的重要預測因素。單變量分析數據顯示，NT-ProBNP水平與全因死亡率有關，并且與心臟相關的死亡率有關，是心臟相關死亡的獨立預測指標，是ACS患者遠期預后指標。NT-ProBNP不僅在心血管疾病診斷與治療中的作用被證實，而且對急性缺血性卒中患者的預后評估及采取及時的干預措施也有一定的價值。

2.BNP與急性心肌梗死

急性心肌梗死后，血漿BNP作為保護心臟的神經內分泌因子會有明顯變化，其分解產物也會隨之發(fā)生改變。Dilicm等通過研究急性心肌梗死患者不同時間BNP的水平，發(fā)現(xiàn)AMI患者BNP分泌呈現(xiàn)出單相與雙相兩種不同的分泌模式，BNP呈雙相釋放模式的其第一次測量的BNP濃度明顯高于第二次測量結果，但左室射血分數是明顯降低的，并且隨Killip分級的增加BNP的水平是逐漸增高的。雙相模式組與單相模式組相比，KillipII級與III級心肌梗死的患者在雙相模式組更多，且不良心血管事件及心室重塑發(fā)生率更高，因此BNP雙相分泌模式的患者可能會有更差的預后。

AM等研究發(fā)現(xiàn)ST段抬高型AMI患者BNP水平最高的，心肌梗死溶栓風險評分更高及左室射血分數更低，但其水平在入院時Killip分級各組中無明顯差別，更高BNP水平的患者死亡率也更高。結果表明入院時BNP濃度最高的患者其死亡風險也是最高的；GS等通過分析NSTEMI在入院時、6小時及12小時ProBNP的水平，結果發(fā)現(xiàn)ProBNP水平沒有變化，即非ST段急性心肌梗死的患者ProBnp在入院后的最初12小時沒有動態(tài)改變；Alen等的研究顯示，急性心肌梗死患者BNP水平明顯升高，有嚴重心肌收縮功能障礙的患者BNP的水平是最高的，而心肌收縮功能處于代償期的BNP的水平是最低的，且發(fā)現(xiàn)BNP水平與心室收縮末期容積及肌鈣蛋白峰值呈顯著相關性，BNP水平隨左心室射血分數的降低而升高，前間壁心肌梗死比下壁心肌梗死水平要高；ME等研究顯示血漿BNP水平于急性心肌梗死后6h明顯升高，24h達到高峰，部分患者在心肌梗死后5d形成第二個高峰，此后逐漸下降。NT-proBNP在AMI早期即升高，且持續(xù)時間明顯延長，前壁透壁性梗NT-proBNP合成分泌曲線呈雙峰型，其峰濃度和冠狀動脈的病變程度和梗死面積呈正相關；Buchner S等研究發(fā)現(xiàn)，入院時再灌注治療前非ST段抬高型心肌梗死患者比ST段抬高型心肌梗死呈現(xiàn)出明顯升高的NT-ProBNP水平，其濃度是STAMI的5-10倍高；Januzzi JL等研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)的ST段抬高型心肌梗死患者的NT-ProBNP水平也許完全正常，而非ST段抬高型心肌梗死患者NT-ProBNP的濃度卻足以導致心力衰竭。然而，Brozaitiene J等研究證明STEMI患者與NSTEMI相比，NTProBNP的水平明顯升高，進一步研究發(fā)現(xiàn)心梗后NT-proBNP水平是升高的，且女性升高的比男性升高的更明顯。

3.BNP與急性心肌梗死再灌注治療

李等發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死行直接PCI治療后的第二天至1周內NT-ProBNP水平顯著下降，至第1個月水平無明顯變化。成功實施PCI術后ST段抬高型心肌梗死患者的NT-ProBNP水平增加的更為明顯，而非ST段抬高型心肌梗死NT-ProBNP水平沒有變化，NT-ProBNP的血清水平在急性ST段抬高型心肌梗死再灌注（PCI）治療一周后顯著降低，NT-ProBNP的水平在心肌缺血出血的患者中有更高的水平；DW等 研究發(fā)現(xiàn)，年齡大于65歲的急性心?；颊逳T-ProBNP的水平明顯升高，在PCI術后NTProBNP的水平相比保守治療的患者水平明顯降低，伴嚴重心衰的嚴重心功能不全的ACS患者，慢性缺血性心臟病和其它類型的心臟病患者均可受益于選擇性的PCI；JX等通過追蹤觀察伴有心衰的慢性缺血性心臟病患者行不同治療策略后的ProBNP演變，發(fā)現(xiàn)ProBNP在藥物保守治療組、早期PCI組及晚期的PCI組中的水平均下降，并且早期PCI組的水平改善是最為明顯的；Liu等通過研究PCI術前未使他汀藥物、使用普通劑量他汀藥物及使用大劑量的他汀藥物的ST段抬高型急性心肌梗死患者的術后ProBNP水平發(fā)現(xiàn)，三組水平均下降并且使用大劑量他汀治療組變化更為明顯。

早期溶栓可降低BNP表達水平，減少梗死后主要心血管事件的發(fā)生。王等通過比較ST段抬高型AMI溶栓前后不同時間段的NT-ProBNP水平發(fā)現(xiàn)，溶栓成功血管再通組各時間段血漿NTProBNP水平均低于未成功組，且3個月后心血管事件發(fā)生率明顯降低。進一步研究，AMI患者行早期再灌注治療后的BNP水平低于擇期PCI及藥物組，單純藥物治療組NT-ProBNP水平最高，且早期再灌注治療組的不良心臟事件發(fā)生率最低。

4.展望

急性心肌梗死再灌注治療效果已非常明確，臨床上越來越多的使用pro-BNP來預測急性心梗再灌注前后心功能的變化。但迄今尚未任何心梗治療指南明確pro-BNP的應用價值，盡管如此，有限的小樣本觀察性研究還是顯示了pro-BNP濃度的改變在心梗再灌注前后對心功能變化的預測意義。因此，相信在不遠的將來pro-BNP在診斷急性心肌梗死中將會發(fā)揮越來越重要的作用。

[1]Sudoh T,Kangawa K,Minamino N.A new natriuretic peptide in porcine brain[J].Nature,1988,332(6159):78-81.

[2]Xia WJ,Huang YY,Chen YL,et al.Acute myocardial ischemia directly modulates the expression of brain natriuretic peptide at the transcriptional and translational levels via inflammatory cytokines[J].European journal of pharmacology,2 011,670(1):7-12.

[3]Goetze JP,Christoffersen C,Perko M,et al.Increased cardiac BNP expression associated with myocardial ischemia[J]. FASEB J 2003,17(9):1105-1107.

[4]Hill SA,Booth RA,Santaguida PL,et al.Use of BNP and NT-proBNP for the diagnosis of heart failure in the emergency department: a systematic review of the evidence[J].Heart failure reviews,2014,19(4):421-438.