桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)臨床運(yùn)用之思

稅清松

(射洪縣子昂街道城南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 四川 遂寧 629200)

桂枝湯的功能所在是能夠調(diào)節(jié)人體陰陽平衡，同時(shí)能夠調(diào)理人體氣血，與麻黃湯相功效相同，同用于患者發(fā)汗，而三承氣湯雖然也用于解表，但更傾向于攻里，這一點(diǎn)與桂枝湯不同。對于臨床表現(xiàn)為由于氣血不足、陰陽失衡所致的無表癥，桂枝湯都非常適用。

1.營衛(wèi)調(diào)和

1.1 營衛(wèi)生會

《靈樞·營衛(wèi)生會篇》說：水谷由胃部攝納，水谷精微賴脾的“散精”功能，有胃部上傳與肺部，并達(dá)到全身。水谷精微中性質(zhì)柔和的，入于脈中，即為營氣，性質(zhì)剛悍的，行于脈外，即為衛(wèi)氣。具體描述了“精氣”的生成來源于水谷，由胃部將納入營養(yǎng)轉(zhuǎn)換為氣血。所謂“營”即指：由飲食中吸收的營養(yǎng)物質(zhì)，通過血液進(jìn)行生化，將營養(yǎng)元素散布于全身，而“衛(wèi)”則是指人體的機(jī)體抵抗能力。

1.2 營衛(wèi)的分布與生理功能

《素問·痹論篇》指出：人體的營養(yǎng)成分是通過脾胃將飲食中的元素化為營養(yǎng)成分，通過人體的脈絡(luò)向全身擴(kuò)散，供全身細(xì)胞吸收，在人體內(nèi)營養(yǎng)可傳入到五臟六腑，人體外可到各個(gè)關(guān)節(jié)，循環(huán)供養(yǎng)，無休止的進(jìn)行。營陰、營血是營氣的另一個(gè)稱謂。由于人體脈絡(luò)是靠著血液滋養(yǎng)，而營氣通過脈絡(luò)向人體的五臟六腑以及各個(gè)關(guān)節(jié)傳送，從這個(gè)角度來看，營氣與血液有著非常密切的關(guān)系，這也是“營血”一詞的來源。對比營氣、衛(wèi)氣二者之間的功能、性質(zhì)以及分布情況，“營”主要體現(xiàn)為陰性，“衛(wèi)”主要體現(xiàn)為陽性，二者之間在功能、性質(zhì)及分布情況上有著明顯的差異。

1.3 營衛(wèi)與五臟六腑的關(guān)系

在《難經(jīng)》中第三十二難中指出，人體全身的血液都由心臟而生，氣全有肺部而生，氣血的運(yùn)行全部由營衛(wèi)統(tǒng)攝，其關(guān)鍵源頭在與心肺，隨著經(jīng)氣的運(yùn)行循環(huán)至全身，詳細(xì)闡明了氣血是維持營衛(wèi)、心肺關(guān)系的關(guān)鍵。營衛(wèi)與心肺、氣血之間存在著非常緊密的聯(lián)系。

如果對此進(jìn)行更深入的探討，血液由心而生，藏在肝臟，而統(tǒng)攝血液在靜脈中流動(dòng)，防止溢出的目的，則是由脾來完成。根據(jù)前文所提到的張景岳所說“血?dú)庵g是相溶、相輔的關(guān)系”來看，氣是推動(dòng)血液運(yùn)行的原動(dòng)力，在保持血液溫度的前提下，將其運(yùn)送至人體四肢、各個(gè)關(guān)節(jié)。人體只有達(dá)到營衛(wèi)調(diào)和，保持平衡的狀態(tài)，才能保證心臟、肝臟以及脾功能正常，反之，人體將出現(xiàn)內(nèi)臟功能紊亂的情況。除了具有統(tǒng)血的功能，脾還有益氣的功能，正因如此，才能夠?qū)嬍持械木A轉(zhuǎn)化為營衛(wèi)。

由此看來，營氣的運(yùn)行與五臟之間有著密切的聯(lián)系，也就是說，營衛(wèi)的平衡，可以提升五臟活力，換另一種方式說，即當(dāng)五臟出現(xiàn)病癥時(shí)，可以從調(diào)和營衛(wèi)入手治療。

1.4 營衛(wèi)的病理特征

維持機(jī)體健康的條件即營養(yǎng)調(diào)和，一旦營衛(wèi)不能調(diào)和，必然會使人體出現(xiàn)疾病。如果衛(wèi)氣不足，容易病邪入體。其臨床表現(xiàn)為：顫抖、惡寒，但是由于衛(wèi)氣不足，無法將病癥配出體外，很容易出現(xiàn)多汗癥。如果營氣衰，則五臟六腑失去營養(yǎng)之源，很容易使人出現(xiàn)心血不足、失眠多夢等癥狀。

此外，衛(wèi)虛、營衰表面看起來是兩種病狀，實(shí)則不然，衛(wèi)虛而病影響營氣，營衰而病影響衛(wèi)氣，但是目前為止，很多醫(yī)生在看病時(shí)，只注重一個(gè)方面，忽視了二者之間的調(diào)和關(guān)系，最終使患者病情加重。因此，需要對營衛(wèi)之間的關(guān)系牢牢掌握，才能“對癥下藥”。

2.桂枝湯方解析

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，皆方具有抗病毒、抗炎、解熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，對體溫、汗腺分泌、免疫功能、胃腸運(yùn)動(dòng)等具有雙向調(diào)節(jié)的作用，充分說明此方用處之廣。

桂枝又稱柳桂，性味歸經(jīng)：辛、甘、溫，入肺、心、膀胱經(jīng)。功效：溫經(jīng)通脈、發(fā)汗解肌、助陽化氣。能用于運(yùn)脾化濕，又入膀胱經(jīng)而能溫陽化氣，以行水濕痰飲之邪。如《傷寒論》中五苓散，桂枝可用于治療膀胱蓄水證之水腫、小便不利、常與茯苓、豬苓、澤瀉等同用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明此藥具有解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗炎、抗過敏、抗菌、抗病毒、增加心肌血流量、擴(kuò)張外周血管、利尿、抗腫瘤等功效。

芍藥：味苦、酸、微寒，其歸經(jīng)為肝、脾二經(jīng)，有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽之功效。

生姜味辛，性微溫，其歸經(jīng)為脾、肺、胃三經(jīng)，適用于寒濕體質(zhì)，可解毒、發(fā)汗解表、溫中止嘔、潤肺止咳；用于脾胃虛寒、胃氣不和、惡心嘔吐、食欲減退、風(fēng)寒、咳嗽、以及風(fēng)寒感冒、惡風(fēng)發(fā)熱、鼻塞頭疼等病癥。

大棗味甘性溫，其歸經(jīng)為脾、胃二經(jīng)，有補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神、緩和藥性的功能，與芍藥配用，可促進(jìn)人體陰陽平衡，有滋陰之功效。

甘草味甘，具有補(bǔ)脾益氣、潤肺止咳、緩急止痛之功效，與諸藥同配使用，可調(diào)節(jié)藥效。如：桂枝甘草湯，可用于補(bǔ)助心陽，生陽化氣；芍藥甘草湯可治津液受損、陰氣不足、筋脈失濡所致諸證。

3.桂枝湯在臨床中的應(yīng)用

3.1 更年期期間營衛(wèi)失調(diào)

在《素問·上古天真論》指出女子到了不惑之年，生理上開始發(fā)生變化，容易出現(xiàn)一些病癥，如月經(jīng)不調(diào)、氣血不和等癥狀，有時(shí)會出現(xiàn)潮熱、惡風(fēng)、出汗、畏寒，其原因在于，營衛(wèi)與心肺、氣血之間存在著緊密的聯(lián)系，血脈由心臟供應(yīng)，血液藏于肝臟之內(nèi)，而腎臟是用于“封精”，全身的氣血失去統(tǒng)領(lǐng)，自然會出現(xiàn)病癥。另外，由于心臟供血不足，則出現(xiàn)心悸、煩躁、失眠的癥狀。營氣與為衛(wèi)氣調(diào)和缺失，容易出現(xiàn)四肢腫脹等情況。從各種病癥的發(fā)展過程來看，如果出現(xiàn)輕微的營衛(wèi)不和癥狀，舌多淡滋潤，多弦虛脈，可在桂枝湯將芍藥的量調(diào)至之前的一倍以上，然后加入冰糖、麥芽、香附、烏梅，主要是用于增加肝臟的供氣功能。然后，用新加湯輔助，為調(diào)節(jié)氣息，需要加烏梅、香附以及麥芽。如果患者出現(xiàn)四肢腫脹，且較為嚴(yán)重，需要在該方劑中加入桑枝，以做通經(jīng)活絡(luò)的作用。月經(jīng)紊亂的患者，時(shí)間上推遲或者延后、次數(shù)增加、久久不凈或者出現(xiàn)腰酸腿軟的情況，可以使用大溫經(jīng)湯，（見《金匱要略》）。

3.2 外傷或者術(shù)后

對于外傷或者手術(shù)之后的患者，若出現(xiàn)營衛(wèi)虛衰而導(dǎo)致低熱的情況，需要在可將烏梅、丹參、知母加入桂枝湯當(dāng)中，同時(shí)，需要將芍藥加至原量的一倍以上，主要用于輔助營氣運(yùn)行，達(dá)到退熱的目的。如果患者出現(xiàn)肢體麻木的情況，可將香附、土別、丹參、查肉加入?yún)④螝w桂枝湯中，主要用于調(diào)和營衛(wèi)，并幫助患者舒經(jīng)活血。經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，桂枝湯有明顯的抗腫瘤作用，因此，對于腫瘤術(shù)后患者來講，非常適用。

3.3 肌肉跳動(dòng)

這種病癥多見于老年群體和女性群體，男性也有，但在少數(shù)。其臨床表征為：因營血不足，出現(xiàn)肌肉跳動(dòng)的情況，同時(shí)伴有麻木的情況，雖然癥狀上來看，與風(fēng)濕病真相似，但實(shí)質(zhì)上有所區(qū)別。風(fēng)濕病患者會出現(xiàn)肌肉跳動(dòng)且麻木癥狀，主要體現(xiàn)在關(guān)節(jié)疼痛，而營血不足出現(xiàn)的肌肉跳動(dòng)。營衛(wèi)不和導(dǎo)致的麻木現(xiàn)象，主要體現(xiàn)在肌肉與筋膜。從苔狀上來看，也有著明顯不同。治療風(fēng)濕主要以祛風(fēng)除濕為主，營血不足的治療是需要先調(diào)和營衛(wèi)，然后補(bǔ)氣養(yǎng)血，處方主要用參芪歸桂枝湯或者在大劑量桂枝湯中加入桑枝。

3.4 肌膚發(fā)癢

與營虛肌肉跳動(dòng)病癥主要群體相同，多見于老年人、女性，心肺功能較差，營衛(wèi)不足，皮膚發(fā)癢，但是無明顯表征，遇到風(fēng)吹時(shí)，病癥更加明顯。多口水，舌無苔，脈沉而弱。將桂枝湯中的芍藥改為赤芍，將其量增加，為取得療效，需要再加入葛根、防風(fēng)。在臨床中，皮膚發(fā)癢有虛癥、實(shí)癥之分，一般老年人和女性患的都是虛癥，其中津枯血燥與營衛(wèi)俱虛之不同，如果患者病癥屬于前者，則舌色較深，且感，脈細(xì)而多，此時(shí)，該方劑并不適用。

3.5 胃腸型感冒和腹瀉痢疾

夏秋兩季交換之時(shí)，如患有感冒，通常屬腸胃型感冒。其表征為寒熱、舌苔膩、惡性、嘔吐、脈緊，此時(shí)可將葛根、焦楂、黃連、香附、木香加入桂枝湯中，主要用于調(diào)節(jié)氣血，調(diào)和營衛(wèi)，從而達(dá)到止瀉、止嘔、止痢的療效。

3.6 妊娠期營衛(wèi)不調(diào)胃氣虛弱

婦女有孕初期，通常會出現(xiàn)營衛(wèi)不和、嘔吐、畏寒、乏力、食少的情況，在《金匱要略》中，明確指出：將桂枝湯中的生姜加量，能夠緩解孕婦惡心、嘔吐的癥狀，促進(jìn)其食欲增長。但是，此方僅適用于胃氣虛、營衛(wèi)失調(diào)的者。如果孕婦伴有胃脘灼熱疼痛、膽氣升發(fā)條達(dá)，此方劑并不適用，應(yīng)改用小柴胡湯。

3.7 痹證

這里所指的病癥，主要是由于營衛(wèi)受損引起的邪氣入體而產(chǎn)生的病癥，由于血腫營氣不足，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體麻木的情況，在臨床治療中，需要首先使用桂枝湯倍芍，然后使用新加湯，最后將當(dāng)歸加入新加湯中。因衛(wèi)虛產(chǎn)生麻木感，主要是真氣不足，邪氣留于體內(nèi)導(dǎo)致的，真氣無法起到作用，無法支撐肢體活動(dòng)。治療方式為：首先用黃芪桂枝五物湯，然后用桂枝湯加附片，最后可在桂枝湯中加入黃芪。如果患者屬于營衰衛(wèi)虛的情況，為達(dá)到治療效果，需要加重附片在新加湯中的劑量。

3.8 失眠

所指失眠患者為因營衛(wèi)不調(diào)導(dǎo)致的病癥，營衛(wèi)調(diào)和與人體睡眠有著非常密切的聯(lián)系，這一點(diǎn)見于《靈樞·營衛(wèi)生會篇》。以老年人或病癥初愈人群為例，通常會出現(xiàn)營衛(wèi)不和、營衰衛(wèi)虛的情況，睡眠治療較低，或者容易失眠。對此，可將桔絡(luò)、山萸肉、果杞三味中藥加入桂枝湯倍芍藥中，已達(dá)到安眠之功效。

3.9 配補(bǔ)陽還五湯治氣虛血瘀營衛(wèi)不足中風(fēng)后遺癥

補(bǔ)陽還五湯用于治療中風(fēng)后遺癥，比如：半身不遂、口齒不清等，主要采用補(bǔ)氣藥聯(lián)合活血化瘀藥物。但是缺乏脈象，對于脈實(shí)者，此方并不適用。從營衛(wèi)的角度入手，如果營衛(wèi)無損狀態(tài)，補(bǔ)陽還五湯具有一定的療效，不僅能夠補(bǔ)氣，而且能夠活血化瘀。因此，可將此藥方與桂枝湯聯(lián)合使用。在臨床實(shí)驗(yàn)中證明，效果比單方服用補(bǔ)陽還五湯效果更為顯著。但是，由于半身不遂病癥的發(fā)病原因較為復(fù)雜，因此需要對藥方進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)換，才能起到更好的作用。

3.10 治胸、腹、背、腰及上下肢疼痛

腎臟與膀胱之間經(jīng)脈相通，如果營衛(wèi)失去平衡狀態(tài)，必然造成經(jīng)氣無法正常運(yùn)行，正所謂“通則不痛、痛則不通”，疼痛感產(chǎn)生。在桂枝湯中，加入丹參、防風(fēng)、香附，可達(dá)到調(diào)節(jié)營氣、通經(jīng)活絡(luò)的作用。如果上肢疼痛，需以通絡(luò)為主，加入桑枝，若下肢疼痛，需以活血通經(jīng)、補(bǔ)肝腎為主，需加淮牛膝。

3.11 用于體弱、病后或產(chǎn)后

此類患者由于營衛(wèi)失和的經(jīng)常感到忽冷忽熱，自汗，乏力，脈象遲緩，需要將桂枝湯與生脈散聯(lián)用，或桂枝湯中加入丹參。

3.12 用于小兒麻疹、水痘初期

患兒臨床表征為低熱、氣血虛，水痘并未完全發(fā)出，一般來講，如果出現(xiàn)“疹”需要從肺部入手，而出現(xiàn)“痘”則需要從胃部入手，確定沒有唇紅舌紅等熱象之后，可將川穹、葛根加入桂枝湯中，提升營氣、衛(wèi)氣，補(bǔ)足胃之陽氣，加快發(fā)痘速度。

綜上所述，從臨床相關(guān)實(shí)驗(yàn)可知，《傷寒論》中記載的藥方不僅有足夠的理論依據(jù)，同時(shí)非常嚴(yán)謹(jǐn)。理論是實(shí)踐的基礎(chǔ)，對于古代藥方來講，每一劑藥方當(dāng)中都貫穿著理論、方、法、藥，它們之間存在著必然聯(lián)系和一定的規(guī)律，因此，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)當(dāng)以理論為基本依據(jù)，變化治療方式、活用藥物和方劑，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，應(yīng)當(dāng)借鑒古人的方法，但是不拘泥于某種形式，做到真正掌握、學(xué)以致用，將桂枝湯的應(yīng)用范圍無限擴(kuò)大。

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