麻風一例報道及處理措施

車衛(wèi)鋒 張克儉

1 臨床資料

患者，男，43歲。右前臂持續(xù)性疼痛2個月余，伴面、右臀無痛性皮疹40余天。出生后一直在本地生活，曾多次在本市、省內(nèi)打工。配偶，40歲，身體健康。父母體健，家內(nèi)無麻風病例，28年前有短暫麻風接觸史。2016年3月15日，因右手、肘部肌肉持續(xù)性疼痛，夜間加劇等癥狀，曾診斷為“尺神經(jīng)炎”給予止痛、潑尼松等藥物治療，效果不佳，并建議其進行尺神經(jīng)松解手術(shù)?；颊呔芙^，以后患者曾在當?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)外科2次就診，都診斷為“尺神經(jīng)炎”，給予相應處理后亦建議手術(shù)。1個月后夜間，右臀、左面部出現(xiàn)皮疹，瘙癢，麻木很快擴大，右臀部沿腰部出現(xiàn)帶狀水皰，痛劇，又去附近醫(yī)院皮膚科門診就診，診斷為“帶狀皰疹”給抗病毒、增強免疫力、止痛等治療，靜脈輸液18天，效果不佳。后又到市中醫(yī)院皮膚科門診就診，診斷為“過敏性皮炎”后，經(jīng)科主任復診診斷為“帶狀皰疹”給相應處置和中醫(yī)治療。1個月后，因皮疹紅腫，顏色加深，同時輾轉(zhuǎn)求診治療效果不佳，再次到市中心醫(yī)院皮膚科就診。5月17日經(jīng)皮膚科臨床檢查疑似“麻風”，行組織皮膚病理檢查。5月31日，病理報道“鏡下神經(jīng)束內(nèi)可見淋巴細胞浸潤，符合肉芽腫性病變，形態(tài)不排除麻風?？顾崛旧幮浴?。次日上報“傳染病疫情網(wǎng)”。6月2日來市疾控中心進行?？撇轶w及復核。眉毛、眼睫毛未見脫落。右手小拇指畸形曲屈，呈“爪形指”樣改變，局部皮膚溫度降低，掌背骨間肌肉輕度萎縮。雙側(cè)肘后尺神經(jīng)溝處有壓痛點，右側(cè)較重。雙足底未見潰瘍。左面部眶上有一塊4 cm×2 cm紫紅色皮疹；左側(cè)鼻上至眼水平線以下，右稍過鼻中隔，下至包括鼻翼部覆蓋6 cm×3 cm紅色斑，略高出皮膚，組織浸潤、水腫，局部有結(jié)節(jié)，觸之有顆粒樣粗糙感，稍痛。右肘后關(guān)節(jié)處周圍呈19 cm×10 cm紫紅色皮疹；右肘后上中段有一2 cm×2 cm紫紅色皮疹。所有皮疹干燥，高出皮膚，觸之有顆粒樣粗糙感，色素沉著，無明顯皮屑。右臀、腰外側(cè)和右近腹股溝區(qū)域見一塊紫紅色皮疹，干燥，表面有白色皮屑。皮疹明顯高出皮膚，較厚，觸之有顆粒樣粗糙感，皮疹邊界清楚，基本對稱，淺感覺、痛覺消失。尺神經(jīng)4個點及分布區(qū)域觸覺、溫度覺、痛覺消失或減弱，右小拇指運動功能障礙(外展、夾紙實驗陽性)，右肘部可觸及稍粗的尺神經(jīng)，并向手指部放射痛。麻風皮膚組織涂片檢查未檢出麻風桿菌；復習病史、追蹤流行病學史，結(jié)合專科查體和輔助檢查結(jié)果，做出“中間界限類偏結(jié)核樣型(BT)”和“I型麻風反應”的診斷。

2 發(fā)現(xiàn)新病人后的處置

2.1 寶雞市疾控中心在2日內(nèi)完成復核并向相關(guān)縣區(qū)衛(wèi)生行政部門和疾控中心下發(fā)麻風新發(fā)病例疫情處理意見書，要求在14天內(nèi)落實病人至省麻風病療養(yǎng)院住院治療，按麻風病新發(fā)病例疫情處置程序完成所有工作。

2.2 原居住點 ⑴病人調(diào)查處置：立即對病人進行流行病學調(diào)查，追蹤傳染源；對病人講解麻風的相關(guān)免費治療政策，做好保密，消除顧慮，樹立堅持正規(guī)治療可以治好的信念；⑵密切接觸者調(diào)查處置：對與病人有密切接觸的5人，開展了調(diào)查和查體，未發(fā)現(xiàn)密切接觸者中有被傳染者。對其中2例肝腎功能檢測正常者，根據(jù)陜西省麻風患者密切接觸者利福平服藥有關(guān)文件要求實施預防服藥措施，簽訂知情同意書后，一次口服利福平600 mg，觀察10天無異常反應后，結(jié)束觀察。同時，消除顧慮，做好保密和健康教育工作，讓其了解麻風主要癥狀和表現(xiàn)，如有可疑癥狀時及時到麻風專業(yè)機構(gòu)就診；⑶病人居住村開展流行病學調(diào)查：對出生地周圍鄰居29人(女12人，男17人)和全村居家人群進行皮膚、神經(jīng)等查體，未檢出可疑對象；⑷綜合防治措施：①提高麻風流行地區(qū)級別。根據(jù)《寶雞市消除麻風病危害規(guī)劃實施方案》疫情處置預案要求，該縣由三類流行地區(qū)提升為一類麻風流行地區(qū)。②應急開展麻風培訓。③開展病例發(fā)現(xiàn)工作。組織3個縣級醫(yī)院、6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、11個村級衛(wèi)生室，以1970年后每個新發(fā)病例居住村和歷史上有病人的重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)為重點，查居家康復者7人，密切接觸者42人(男32、女10)，同時以2015年1月至2016年6月為節(jié)點，開展為時1個月的全縣皮膚、外科、內(nèi)科、神經(jīng)科門診、住院可疑病歷篩查，復查244 554份病歷，對上報的可疑線索，經(jīng)縣、市兩級復核未發(fā)現(xiàn)疑似病例。④在6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)每戶發(fā)放《麻風病防治知識九問九答》知識折頁，讓群眾了解麻風癥狀和表現(xiàn)，如有可疑癥狀及時到專業(yè)機構(gòu)就診。

2.3 現(xiàn)居住點 對通報病例的疫點5名密切接觸者進行了調(diào)查和查體，并對該病例周圍鄰居23人進行專項檢查，未發(fā)現(xiàn)有疑似病例。對其中3名肝腎功能檢測正常者實施預防服藥措施，簽訂知情同意書后，一次口服利福平600 mg，觀察10天無異常反應后，結(jié)束觀察。

3 討論

首診醫(yī)院和首診醫(yī)生對麻風認識、診斷水平和技能的提高，對減少病期延遲，早期診斷，減少畸殘有重大意義。該病例從開始出現(xiàn)明顯神經(jīng)損害到確診，多次在市、縣多家中、西醫(yī)院的不同科室(皮膚科、神經(jīng)外科、中醫(yī)科)就診，都未能在第一時間確診。提醒二級以上綜合醫(yī)院和非綜合醫(yī)院臨床皮膚科和相關(guān)科室一線臨床醫(yī)生對麻風病早期癥狀不了解，對麻風和麻風性神經(jīng)的癥狀群認知度低。為此，擴大麻風相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓范圍，提高認知度與早期診斷水平，應作為下一步培訓的重點內(nèi)容。

二級殘疾病例象征著社區(qū)對麻風早期癥狀以及健康求醫(yī)反應缺少警惕性。新發(fā)2級殘疾病例也說明衛(wèi)生系統(tǒng)缺乏認識和盡早治療麻風的能力。截止2015年底(2011-2015年)，全市麻風患者早期發(fā)現(xiàn)率(延遲期在2年以內(nèi)，且無可見性畸殘者)42.85%，稍低于陜西省1998-2015年早期發(fā)現(xiàn)率45.76%水平；新發(fā)現(xiàn)麻風患者中2級畸殘率57.15%，高于陜西省46.2%水平；平均診斷延遲期55.2個月，稍低于陜西省57.3個月平均水平。以上指標說明麻風病例發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量存在問題較多，今后只有不斷加強對大眾的衛(wèi)生與健康教育、基層大夫的培訓，普及麻風防治知識，消除麻風歧視，促進可疑病人盡早到門診就診，才能提高麻風病早期發(fā)現(xiàn)工作水平[1，2]。

多年未有新發(fā)的縣區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)新發(fā)病例。2011-2016年新發(fā)的9例麻風病人來自6個縣區(qū)，有3例是在近30年中從未有新發(fā)的3個縣區(qū)內(nèi)首發(fā)，其占全部新發(fā)病例的33.3%，占所有新發(fā)病例縣區(qū)的50%，根據(jù)流行病學調(diào)查結(jié)果3例病人中，2例均屬老疫區(qū)家內(nèi)傳染，1例屬新疫區(qū)家內(nèi)傳染(其妻子患麻風已逝，其娘家所在村家內(nèi)有登記在冊的確診病例)。說明低流行狀態(tài)下還會出現(xiàn)新病人?？h區(qū)醫(yī)院一線臨床大夫、病例報道人員多年未接觸麻風病例，對麻風典型癥狀認識不足或根本不認識，在病人早期癥狀出現(xiàn)第一時間就診時，缺乏經(jīng)驗，造成漏診[3]。

該病例發(fā)病到臨床診斷、報病歷時3.6個月，確診到住院歷時16天，醫(yī)院報病→市級復核→縣級措施落實三個環(huán)節(jié)應對措施到位扎實，反映出市、縣兩級麻風醫(yī)療、防控應急機制反應敏捷，這與寶雞市不斷加大麻風防治技能培訓力度密不可分。近年來，為解決延遲診斷期長、畸殘率高的難點問題，寶雞市疾控專業(yè)單位積極應對，一方面邀請省內(nèi)麻風專家授課培訓，組織重點流行縣區(qū)參加國家、省級麻風學術(shù)交流和師資培訓。一方面在市級培訓上改變以往以疾控、防保人員為主的培訓模式，邀請臨床一線麻風、皮膚病臨床主任醫(yī)師授課，培訓重點向全市二級以上綜合醫(yī)院臨床相關(guān)醫(yī)務人員傾斜，并將其納入了全市年度疾控目標責任檢查內(nèi)容督導落實，為逐步實現(xiàn)國家麻風早期發(fā)現(xiàn)率達到80%的控制標準[4]奠定了基礎。

志謝：特別感謝陜西省皮膚性病防治所、商洛和漢中療養(yǎng)院、寶雞市中心醫(yī)院皮膚科相關(guān)同志在此文成型過程中提供的大力支持和幫助。

[1] 王景權(quán)，吳李梅，許亞平，等．我國麻風病健康教育的現(xiàn)狀及對策[J].中國公共衛(wèi)生管理，2009,25(4):441-443.

[2] 汪芳金，金剛石，王景權(quán)，等．桐鄉(xiāng)市農(nóng)村社區(qū)居民麻風病歧視的定性研究[J].上海預防醫(yī)學， 2010，22(2):72-74.

[3] 沈建平，張國成，陳祥生，等．中國1949-2007年消除麻風病的歷程及其流行特征[J].中華流行病學雜志，2008,29(11):1095-1100.

[4] 張國成，嚴良斌，沈建平.全國消除麻風病危害規(guī)劃工作指南[S].南京：江蘇科學技術(shù)出版社，2013.3.