日間手術(shù)模式的探索

周丹楓 馬楠 蔣卓 陳海勇 錢永平 魏國慶

隨著居民生活水平的提高和交通的日趨發(fā)達(dá)，越來越多的患者涌入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造成各地大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等待時(shí)間漫長，手術(shù)尤其是微創(chuàng)、簡(jiǎn)單手術(shù)等待住院時(shí)間過長，造成患者不滿意；同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作人員超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，增加醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)這種現(xiàn)象，一方面大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷擴(kuò)張，即使出現(xiàn)了超過1萬張病床的“超級(jí)醫(yī)療航母”，仍然很多患者需要長時(shí)間等待床位；同時(shí)也與國家推行的分級(jí)診療制度背道而馳。如何緩解類似醫(yī)療供需矛盾，除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加住院床位及周轉(zhuǎn)，探索更好的管理模式則顯得更加突出。日間手術(shù)模式應(yīng)運(yùn)而生，根據(jù)2003年國際日間手術(shù)協(xié)會(huì)（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS）定義是指患者入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日內(nèi)完成的非醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)。在歐美等發(fā)達(dá)國家，日間手術(shù)主要有專門日間手術(shù)機(jī)構(gòu)完成，與傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，他們具有更加細(xì)致的術(shù)前評(píng)估、先進(jìn)的手術(shù)條件、科學(xué)的管理流程[1-2]。與國外日間手術(shù)模式相比，國內(nèi)于2015年成立中國日間手術(shù)聯(lián)盟，而中國的日間手術(shù)更多是依附于特大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而近年來，日間手術(shù)在大型公立醫(yī)院之外如醫(yī)生集團(tuán)、私立醫(yī)院等嘗試。與門診小手術(shù)相比，更加系統(tǒng)、安全；同時(shí)日間手術(shù)屬于住院患者，可以納入醫(yī)保管理，降低患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。而與傳統(tǒng)住院手術(shù)相比，更加高效、快捷[3]。但與國外日間手術(shù)模式相比，國內(nèi)日間手術(shù)則更傾向于在24～48h內(nèi)完成患者手術(shù)前評(píng)估、手術(shù)和出院的一種快速手術(shù)模式。同時(shí)隨著近幾年加速康復(fù)外科（ERAS）在國內(nèi)的逐漸開展，將日間手術(shù)模式與ERAS相結(jié)合可能更有利于日間手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)[4]。無論國外還是國內(nèi)日間手術(shù)模式，對(duì)于降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)間、降低平均住院費(fèi)用、改善大型公立醫(yī)院“住院難”、“住院貴”等方面具有天然優(yōu)勢(shì)。雖然近年來日間手術(shù)取得了很大進(jìn)展，但其管理模式、流程和相關(guān)規(guī)章制度仍需要進(jìn)一步完善，日間手術(shù)模式是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，我們借鑒國外成熟的經(jīng)驗(yàn)，但需要結(jié)合我國國情進(jìn)一步完善。

1 日間手術(shù)管理模式

日間手術(shù)涉及到相關(guān)檢驗(yàn)、影像、手術(shù)、加速康復(fù)外科（ERAS）、護(hù)理、麻醉、術(shù)后隨訪等眾多學(xué)科，部門間協(xié)調(diào)尤為關(guān)鍵，此時(shí)需要醫(yī)療單位行政部門牽頭協(xié)調(diào)統(tǒng)籌安排?？煽紤]成立日間手術(shù)管理委員小組，由醫(yī)院院長任組長，分管業(yè)務(wù)副院長任副組長，醫(yī)務(wù)科出面協(xié)調(diào)統(tǒng)籌相關(guān)?？坪献鱗5]。同時(shí)對(duì)于準(zhǔn)入相關(guān)科室，成立相應(yīng)的日間手術(shù)管理委員亞小組，負(fù)責(zé)日間手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)入科室的具體工作流程。日間手術(shù)管理委員小組協(xié)同各亞小組制定本科室日間手術(shù)準(zhǔn)入病種、準(zhǔn)入患者、準(zhǔn)入醫(yī)師資質(zhì)，制定術(shù)后隨訪流程和安排專人系統(tǒng)隨訪。同時(shí)定期組織專家對(duì)個(gè)亞小組進(jìn)行考核。形成由醫(yī)院統(tǒng)一管理、相關(guān)準(zhǔn)入科室具體負(fù)責(zé)的醫(yī)療模式。

2 日間手術(shù)流程

日間手術(shù)管理委員小組組織相關(guān)專家制定醫(yī)院日間手術(shù)總體流程，入院門診就診后由?？漆t(yī)師（具備評(píng)估日間手術(shù)的資質(zhì)）直接負(fù)責(zé)構(gòu)建醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（專科手術(shù)醫(yī)師、ERAS醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士、隨訪護(hù)士等），并對(duì)該患者作出初步評(píng)估，是否適合納入日間手術(shù)管理，對(duì)于合適的患者予以按日間手術(shù)流程進(jìn)行，即手術(shù)醫(yī)師、ERAS醫(yī)師、麻醉醫(yī)師會(huì)診進(jìn)一步評(píng)估適合納入日間手術(shù)；隨后完善相關(guān)化驗(yàn)、檢查等，完善術(shù)前評(píng)估。對(duì)于納入日間手術(shù)的患者，可考慮采用急診流程，快速完善術(shù)前檢查，手術(shù)醫(yī)師再次評(píng)估后由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師簽署知情同意書，完成手術(shù)；ERAS醫(yī)師全程參與管理，對(duì)于部分恢復(fù)好的患者可考慮手術(shù)當(dāng)天18∶00辦理出院，部分需要延長隨訪的手術(shù)患者可考慮第二條上午出院，出院后由專門隨訪團(tuán)隊(duì)進(jìn)行定期隨訪，全程質(zhì)量控制，確保患者安全。

3 日間手術(shù)規(guī)章制度

建議完善合理的日間手術(shù)規(guī)章制度，對(duì)于保障日間手術(shù)的合理開展、患者安全尤為關(guān)鍵。對(duì)于日間手術(shù)的規(guī)章制度，要求嚴(yán)格實(shí)施技術(shù)準(zhǔn)入制度，完善術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后評(píng)估、完善隨訪制度等。

對(duì)日間手術(shù)術(shù)種的準(zhǔn)入，先以安全性高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中損傷輕出血少、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)成熟度高的術(shù)種為主。目前日間手術(shù)模式下國外的患者主要以骨科、眼科、普外科、疼痛科等專科為主，其手術(shù)量約占外科手術(shù)總量的70%[2]。而根據(jù)2015年中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟推薦，我國日間手術(shù)術(shù)種主要包括消化系統(tǒng)（15個(gè)）、骨科（10個(gè)）、男性生殖（7個(gè)）、眼科（6個(gè)）、耳鼻喉科（5個(gè)）、泌尿系統(tǒng)（5個(gè)）、內(nèi)分泌（4個(gè)）、婦科和口腔科各2個(gè)，共56個(gè)日間手術(shù)術(shù)種[2]。針對(duì)上述情況，目前日間手術(shù)的范圍有逐步擴(kuò)大的趨勢(shì)，但當(dāng)前仍是主要集中在風(fēng)險(xiǎn)可控、技術(shù)相對(duì)成熟的中小型擇期手術(shù)，國家衛(wèi)生與計(jì)劃委員會(huì)也于2015年年底推薦涵蓋消化、骨科、眼科等9個(gè)學(xué)科的56個(gè)日間手術(shù)術(shù)種。雖然日間手術(shù)在我國經(jīng)過10多年快速發(fā)展，對(duì)于緩解大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院難、患者等待時(shí)間長等問題效果較為顯著。參考國家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)的術(shù)種，結(jié)合各自醫(yī)院的特色，制定相應(yīng)準(zhǔn)入日間手術(shù)術(shù)種。對(duì)于醫(yī)師等相關(guān)醫(yī)療人員的準(zhǔn)入，確定以臨床醫(yī)師為主的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建，由準(zhǔn)入科室主任牽頭負(fù)責(zé)，原則上由專科副主任醫(yī)師職稱以上的?？漆t(yī)師具體負(fù)責(zé)實(shí)施（醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院可考慮3年以上主治醫(yī)師具體負(fù)責(zé)）。對(duì)于患者的準(zhǔn)入在嚴(yán)格按照術(shù)種準(zhǔn)入基礎(chǔ)上，根據(jù)患者情況，原則上要求有家屬陪護(hù)、年齡原則上在14～75周歲，患者無基礎(chǔ)疾病或輕度到中度臟器（心、肺、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)）病變，但其功能代償良好。對(duì)于評(píng)估制度，要求術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評(píng)估，術(shù)前有?？漆t(yī)師、麻醉醫(yī)師為主體的手術(shù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同評(píng)估患者手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后復(fù)蘇和出院標(biāo)準(zhǔn)；并由專人隨訪，隨訪原則上予以術(shù)前1d、術(shù)后24h和術(shù)后72h電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者的一般狀況、是否存在疼痛、出血，傷口恢復(fù)情況、手術(shù)部位不適等，以便于早期發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理；對(duì)于部分特殊患者，可適當(dāng)延長電話隨訪時(shí)間，結(jié)合患者情況，可考慮術(shù)后1周網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院門診復(fù)診[6-7]。

總之，日間手術(shù)模式在一定程度上可以緩解患者等待手術(shù)時(shí)間久等問題。雖然目前國內(nèi)日間手術(shù)模式探索方面取得了巨大進(jìn)步，在日間手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合ERAS理念，不僅可以大大減少患者因手術(shù)引起的各種不適，減少痛苦，加速患者康復(fù)，還能降低醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源最優(yōu)化；但日間手術(shù)的中國特色模式仍需要結(jié)合我國實(shí)際國情進(jìn)一步探索、完善。