全麻下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中心跳驟停搶救成功1例報(bào)告

楊露露，龍波

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) （percutaneous nephrostolithotomy，PCNL） 因其低侵入性的操作，目前廣泛用于治療≥2 cm的腎結(jié)石和部分輸尿管上段結(jié)石。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷小、預(yù)后好、時(shí)間短、取石率高、可重復(fù)取石等優(yōu)點(diǎn)［1］。但作為一項(xiàng)有創(chuàng)操作，則不可避免帶來一些并發(fā)癥［2-4］，其中胸腔積液是PCNL常見并發(fā)癥之一，但嚴(yán)重胸腔積液導(dǎo)致術(shù)中心跳驟停的報(bào)道目前并不多見。我院1例患者在行PCNL中出現(xiàn)嚴(yán)重胸腔積液并導(dǎo)致心跳驟停，搶救成功后轉(zhuǎn)入ICU，患者最終恢復(fù)良好并出院。

1 臨床資料

患者女，年齡58歲，體質(zhì)量55 kg，身高156 cm，體質(zhì)量指數(shù)22.6 kg/m2。術(shù)前診斷“左腎鑄型結(jié)石”，擬于全麻下行PCNL取石，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)。既往2型糖尿病病史，未規(guī)律服用降糖藥，術(shù)前血糖控制于8 mmol/L。入院體格檢查左腎區(qū)叩痛，余未見陽性體征。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、心臟彩超均未見異常。

8：30患者入室，開放外周靜脈通路，行多參數(shù)監(jiān)護(hù)。無創(chuàng)血壓140/70 mmHg，心率70次/min，脈搏血氧飽和度 （SpO2） 97%，心電監(jiān)護(hù)未見異常。8：45采用靜吸復(fù)合全身麻醉，靜脈依次給予舒芬太尼20μg、依托咪酯15 mg、順式阿曲庫銨10 mg行快速誘導(dǎo)氣管插管，聽診雙肺呼吸音清晰一致，麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量400 mL，頻率12次/min，呼氣末二氧化碳分壓 （PETCO2） 35 mmHg，氣道峰壓14 cmH2O。術(shù)中持續(xù)吸入50%氧化亞氮復(fù)合50%氧氣 （2 L/min） 和1%～2%七氟醚，達(dá)到最低肺泡有效濃度 （minimum alveolar concentration，MAC） 為1.2，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，間斷給予順式阿曲庫銨維持麻醉。

9：00手術(shù)開始，先取截石位行膀胱置管術(shù)，后改為俯臥位行PCNL取石術(shù)，此時(shí)氣道峰壓為17 cmH2O。11：20之前手術(shù)進(jìn)行順利，患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)。11：20 患者氣道壓力明顯升高，靜脈給予順式阿曲庫銨8 mg，未見改變，檢查呼吸管路無異常。隨后血壓有所下降，靜脈給予麻黃堿6 mg，血壓略有回升，SpO299%。11：30再次出現(xiàn)血壓明顯下降，由102/80 mmHg降至70/30 mmHg，心率由80次/min升至110次/min，同時(shí)氣道壓力進(jìn)一步上升，最高升至56 cmH2O。靜脈推注去氧腎上腺素50 μg，血壓未見明顯改善。此時(shí)SpO2未顯示，PETCO2讀數(shù)為0，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者面部發(fā)紺，立即通知術(shù)者停止手術(shù)，改為100%氧氣通氣，將患者體位改為仰臥位準(zhǔn)備搶救。此時(shí)患者心率由50次/min降至23次/min，立即行胸外心臟按壓并準(zhǔn)備除顫儀，同時(shí)靜脈給予腎上腺素0.5 mg，阿托品0.5 mg，多巴胺20 mg。按壓約1 min，心電圖顯示無有效心跳，立即行200 J電除顫2次，自主心跳恢復(fù)，心電圖示竇性心律，心率170次/min，血壓依舊測(cè)不出，SpO290%，PETCO215 mmHg，氣道壓35 cmH2O，行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈血壓發(fā)現(xiàn)波形低平，持續(xù)靜脈泵注去甲腎上腺素及多巴胺維持循環(huán)，同時(shí)聽診發(fā)現(xiàn)左肺呼吸音消失，初步診斷為左側(cè)大量胸腔積液。

立即請(qǐng)胸外科醫(yī)生會(huì)診，行胸腔穿刺閉式引流，分次引流出淡紅色液體約3 500 mL。穿刺過程中再次出現(xiàn)心跳驟停，電除顫后心跳恢復(fù)，橈動(dòng)脈波形出現(xiàn)，血壓逐漸恢復(fù)。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H6.994，二氧化碳分壓63.8 mmHg，氧分壓90.1 mmHg，紅細(xì)胞壓積37.8%，血紅蛋白117.5 g/L，Na+139.1 mmol/L，K+5.32 mmol/L，Ca2+1.220 mmol/L，碳酸氫鹽12.2 mmol/L，血糖 19 mmol/L，剩余堿16.35 mmo1/L，靜滴5%碳酸氫鈉250 mL糾正酸中毒。胸腔穿刺引流后患者生命體征逐漸趨于平穩(wěn)，停止泵注血管活性藥物，直接動(dòng)脈 血 壓100～160/60～90 mmHg，心 率90～120次/min，PETCO235～42 mmHg。術(shù)者決定終止手術(shù)。

觀察20 min后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.180，二氧化碳分壓60.2 mmHg，氧分壓257.4 mmHg，紅細(xì)胞壓積33.1%，血紅蛋白108.5 g/L，Na+144.8 mmol/L，K+2.38 mmol/L，Ca2+0.936 mmol/L，碳酸氫鹽22.0 mmol/L，血糖8.1 mmol/L，剩余堿-6.75 mmo1/L。靜脈補(bǔ)充氯化鉀1 g，靜滴20%甘露醇250 mL降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。繼續(xù)觀察30 min后再次復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.215，二氧化碳分壓65.1 mmHg，氧分壓146.1 mmHg，紅細(xì)胞壓積31.3%，血紅蛋白101.4 g/L，Na+138.0 mmol/L，K+2.89 mmol/L，Ca2+0.834 mmol/L，碳酸氫鹽25.7 mmol/L，血糖16.6 mmol/L，剩余堿-2.74 mmol/L。

停止使用所有麻醉藥，觀察患者恢復(fù)情況。40 min后患者生命體征平穩(wěn)，直接動(dòng)脈血壓130/70 mmHg，心率90次/min，SpO299%，自主呼吸恢復(fù)，肢體對(duì)刺激有收縮反應(yīng)，但雙眼瞳孔對(duì)光反射稍弱，帶氣管導(dǎo)管送入ICU。患者在ICU行機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染、抑酶補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及冰帽低溫腦保護(hù)等對(duì)癥治療。轉(zhuǎn)入ICU 第5天患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，拔除氣管導(dǎo)管后轉(zhuǎn)入?？菩懈邏貉踔委?個(gè)療程 （7 d） 。之后患者多次于局麻下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，全身狀況恢復(fù)尚可，未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，予以出院。

2 討論

國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)［5］報(bào)道，在一項(xiàng)包括1 584例PCNL的研究中，有8例 （0.5%） 發(fā)生胸腔積液，其中1例行胸腔穿刺引流，7例保守治愈。但嚴(yán)重胸腔積液導(dǎo)致術(shù)中心跳驟停的病例并不多見。本例患者由于大量沖洗液經(jīng)胸膜損傷處進(jìn)入胸腔導(dǎo)致大量胸腔積液，引起氣道壓異常升高，并在恢復(fù)仰臥位后進(jìn)一步壓迫心臟，導(dǎo)致心跳驟停。在發(fā)現(xiàn)本例患者氣道壓升高時(shí)，首先考慮其原因?yàn)榛颊咦灾骱粑謴?fù)，在檢查呼吸管路無異常以及追加肌松藥后，氣道壓并無改變。本例患者隨后出現(xiàn)血壓下降和心率增快，并且應(yīng)用血管活性藥物無效，患者SpO2和PETCO2下降，因此立即停止手術(shù)，改為仰臥位準(zhǔn)備搶救，此時(shí)患者發(fā)生心跳驟停。在復(fù)蘇后發(fā)現(xiàn)心跳似乎無有效搏出，此時(shí)聽診發(fā)現(xiàn)患者左肺呼吸音消失，考慮為左側(cè)胸腔積液，立即請(qǐng)胸外科醫(yī)生行胸腔穿刺閉式引流，確診為大量胸腔積液。

隨著手術(shù)和麻醉器械的不斷發(fā)展，術(shù)中心跳驟停的發(fā)生率也逐漸減少［6］。術(shù)中發(fā)生心跳驟停的原因復(fù)雜多樣，主要原因有低氧、低血容量、電解質(zhì)紊亂、心律失常、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂等。準(zhǔn)確判斷誘因并及時(shí)解除是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。本例患者術(shù)前檢查均未見異常，術(shù)中無明顯失血，心跳驟停誘因明確，即大量胸腔積液壓迫心臟和肺，導(dǎo)致縱膈移位、心跳驟停以及缺氧。

總結(jié)本例患者搶救成功的經(jīng)驗(yàn)，包括： （1） 術(shù)中全面有效的麻醉監(jiān)測(cè)可以使麻醉醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者生命體征的變化，盡早采取應(yīng)對(duì)措施。本例患者首先發(fā)生變化的是氣道壓升高，從而提醒麻醉醫(yī)生進(jìn)行呼吸通路的檢查以及用藥調(diào)整。 （2） 盡早實(shí)施高效的心肺復(fù)蘇。有研究［7］表明，停跳 5 min內(nèi)復(fù)跳成功則生存率顯著提高，超過16 min才予搶救者幾乎無生存希望。立即實(shí)施胸外按壓、盡早進(jìn)行電除顫并及時(shí)應(yīng)用腎上腺素等急救藥物。在《2015美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》中，保留了腎上腺素作為主要的強(qiáng)心藥物，說明目前腎上腺素作為心肺復(fù)蘇的經(jīng)典藥物，依舊有著不可替代的地位［8-9］。 （3） 盡早發(fā)現(xiàn)并解決引起心跳驟停的原發(fā)因素。本例患者心臟自主節(jié)律恢復(fù)后，通過指脈氧和有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)的波形發(fā)現(xiàn)心臟并無有效搏出，通過聽診及時(shí)判斷出胸腔積液并解除壓迫是本例患者復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。從根本上解決了患者心跳驟停的原發(fā)因素，避免了心跳驟停的再次發(fā)生。此外，本病例術(shù)中所用沖洗液為生理鹽水，沖洗液直接從回收管路流出，導(dǎo)致無法定量計(jì)算流出液，為無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)沖洗液進(jìn)入胸腔埋下隱患。因此，在PCNL術(shù)中，注意沖洗液的用量以及流出量，在一定程度上可避免此類情況的發(fā)生。 （4） 及時(shí)留置動(dòng)脈導(dǎo)管，這有利于進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化及進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，?duì)于糾正復(fù)蘇后電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有著重要的指導(dǎo)作用。在復(fù)蘇后的不同時(shí)點(diǎn)對(duì)本例患者進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)糾正了酸中毒及低鉀血癥，有利于復(fù)蘇后的繼續(xù)治療。 （5） 復(fù)蘇后患者盡早進(jìn)行亞低溫治療。有研究［10］表明，及早進(jìn)行亞低溫治療可以顯著改善心跳驟?；颊叩呐R床治療效果。2015新指南認(rèn)為所有心跳驟?；謴?fù)自主循環(huán)的昏迷成年患者都應(yīng)該采取目標(biāo)溫度管理，并將目標(biāo)溫度管理范圍從32～34 ℃調(diào)整到33～36℃，持續(xù)時(shí)間不小于24 h［11］。本例患者在入ICU后立即進(jìn)行了冰帽低溫腦保護(hù)治療，并在意識(shí)清醒后檢查神經(jīng)系統(tǒng)，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)后遺癥。