32例蛇咬傷護(hù)理救治體會(huì)

白艷 張愛(ài)華

（解放軍第一醫(yī)院普外科 甘肅 蘭州 730030）

我國(guó)每年被毒蛇咬傷的人數(shù)約在30萬(wàn)以上，死亡率約為10%，甘肅地區(qū)多見(jiàn)蝮蛇咬傷，夏秋季節(jié)多發(fā)。被毒蛇咬傷機(jī)會(huì)較多的人群為農(nóng)民、野外工作者和從事毒蛇養(yǎng)殖等工作人員。其具有發(fā)病急、病情變化快、易并發(fā)呼吸衰竭、急性腎功能不全、DIC等多臟器衰竭甚至死亡[1]，收治后要立即給予搶救措施，積極救治。2016年—2017年我科共收治毒蛇咬傷患者32例，均為蝮蛇咬傷，出現(xiàn)嚴(yán)重凝血機(jī)制異常者3例，經(jīng)積極搶救及精心護(hù)理，獲得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)護(hù)理體會(huì)如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

32例患者中，男28例，女4例，年齡8/12～59歲，中位年齡42歲，咬傷部位：上肢21例，下肢10例，唇部1例，平均就診時(shí)間6.5小時(shí)。所有傷肢均有程度不等的疼痛、腫脹，咬傷部位見(jiàn)“..”形傷口，伴周圍水泡及血腫，自感胸悶、頭暈、惡心癥狀，偶見(jiàn)復(fù)視，合并凝血機(jī)制嚴(yán)重異常者的重癥患者3例，入院時(shí)有注射部位出血且凝集時(shí)間延長(zhǎng)、患肢皮膚青紫瘀斑癥狀，予以抗蛇毒血清、止血等對(duì)癥治療，2～3日后并發(fā)上消化道出血并胸骨后疼痛，患肢及全身多處皮下瘀斑、注射部位不凝血癥狀，急查凝血功能出現(xiàn)凝血酶活時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原降解產(chǎn)物、D-2聚體數(shù)值上升。

1.2 緊急處置

①局部處理 立即清創(chuàng)，生理鹽水、過(guò)氧化氫溶液（雙氧水）或2%高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗傷口，30分鐘內(nèi)就診者自近心端向遠(yuǎn)心端螺旋困扎卡式止血帶，或創(chuàng)口低負(fù)壓吸引，以減少毒素吸收；②全身治療 靜脈輸入抗蝮蛇毒血清注射液，肌肉注射破傷風(fēng)，口服季德勝蛇藥片并給予抗感染治療；③護(hù)理 患肢制動(dòng)低垂，持續(xù)冰敷24小時(shí)；每日觀察傷口生長(zhǎng)情況，定期觀察生命體征、患者肢腫脹、末梢循環(huán)及傷口滲液、滲血等情況，指導(dǎo)患者飲食，適量攝入水份，疏導(dǎo)患者情緒，保證良好的治療依從性。

1.3 并發(fā)凝血機(jī)制異常

合并凝血機(jī)制異常者，輕微者可無(wú)明顯的出血征象，嚴(yán)重者可合并操作部位、皮膚、黏膜、牙齦出血（嘔血、咯血、黑便、便血等），定時(shí)觀察和及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血征象尤為重要，定時(shí)復(fù)查凝血功能、生化，觀察凝血功能變化的趨勢(shì)，結(jié)合臨床出血情況，在給予抗蛇毒血清的基礎(chǔ)上，同時(shí)給予補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原、凝血酶、新鮮血漿、冷沉淀等處理。合并內(nèi)臟出血，給予相應(yīng)的對(duì)癥處理。

1.4 轉(zhuǎn)歸

治愈出院51例，好轉(zhuǎn)出院7例，無(wú)死亡病例。

2.護(hù)理體會(huì)

2.1 病情觀察

①心電監(jiān)護(hù)持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察生命體征，并注意瞳孔及神志變化，低流量吸氧。血液循環(huán)毒素全身反應(yīng)多在咬傷2～3小時(shí)出現(xiàn)，可有發(fā)熱、胸悶、心慌、氣短、惡心、嘔吐等。重者出現(xiàn)皮膚黏膜出血、嘔血、便血、尿血、鼻出血等，可有溶血性黃疸，還可出現(xiàn)心律失常、心肌損害、心力衰竭、急性肝腎衰竭甚至休克[2]；②觀察皮膚、穿刺部位、傷口有無(wú)出血，有無(wú)嘔血、黑便和血尿、鼻腔或口腔黏膜出血，消化道出血時(shí)嚴(yán)格記錄嘔血和黑便的時(shí)間、性質(zhì)、量。本組病例中3例出現(xiàn)了皮膚黏膜出血、嘔血、便血及凝血機(jī)制異常，立即給予止血、抑酸、血漿置換等對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)；③密切觀察患肢皮膚溫度、顏色、疼痛性質(zhì)、腫脹范圍、水泡及血腫變化，肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)情況；④觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)查看各項(xiàng)生化監(jiān)測(cè)指標(biāo)并進(jìn)行比對(duì)，為臨床用藥、維持水電解質(zhì)平衡提供參考，有助于防止腎功能衰竭[3]。

2.2 合并凝血機(jī)制異常的護(hù)理

①絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥，注射、穿刺時(shí)盡量選用型號(hào)較小的針頭或留置針頭，拔針后延長(zhǎng)按壓時(shí)間，直至不出血為止。各種治療盡量集中進(jìn)行或合并進(jìn)行，減少穿刺次數(shù)；②保持床單元及病號(hào)服清潔、平整，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁拉扯拖拽或用力過(guò)猛；③禁食粗纖維、冷硬食物。④藥物治療后效果不佳或嘔血量多且頻次增加時(shí)，可協(xié)助醫(yī)生行三腔二囊管壓迫止血，內(nèi)科治療48小時(shí)以上仍持續(xù)出血者，做好手術(shù)準(zhǔn)備；⑤遵醫(yī)囑去甲腎上腺素+生理鹽水分次口服，硫糖鋁、云南白藥口服3/日。

2.3 用藥護(hù)理

①抗蛇毒血清 該藥是治療毒蛇咬傷的特效藥，是臨床救治的關(guān)鍵，須早期（一般于24小時(shí)內(nèi)使用）、足量、準(zhǔn)確用藥。使用前應(yīng)做皮膚過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，方法一般為抗蛇毒血清0.1ml+生理鹽水1.9ml前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射，觀察15～20分鐘，皮丘直徑≤2cm，周圍無(wú)紅暈及蜘蛛足者為陰性，可緩慢靜滴觀察15分鐘，同時(shí)滴入地塞米松5～10mg，無(wú)異常后加快速度至40～60滴/min，癥狀較輕者1支，重癥患者首次用2支或24小時(shí)內(nèi)再酌情使用1～2支。皮試陽(yáng)性者將蛇毒血清稀釋20倍后，分?jǐn)?shù)次做皮下脫敏注射，每次觀察10～20分鐘，首次注射0.4ml，若出現(xiàn)瘙癢、蕁麻疹甚至支氣管痙攣、水腫、血壓下降等過(guò)敏癥狀時(shí)，立即停止注射。本組32例患者均未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)；②破傷風(fēng)抗毒素 常規(guī)給予精致破傷風(fēng)抗毒素1500U肌肉注射，注射前須行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，陽(yáng)性者可用脫敏法注射。③可早期大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素2～3天，如地塞米松10mg/d，可提高機(jī)體對(duì)蛇毒的耐受性，增加應(yīng)激能力，抑制和減輕組織過(guò)敏反應(yīng)和組織壞死，還可減輕炎癥和中毒癥狀，抑制溶血，防止休克和血清反應(yīng)[4]；④凝血機(jī)制異常者遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予止血?jiǎng)?，冷沉淀及新鮮血漿，止血?jiǎng)┍仨毎磿r(shí)、定量靜脈注射，靜脈輸入血小板、纖維蛋白原、冷沉淀及新鮮血漿，注射前要常規(guī)給予地塞米松預(yù)防過(guò)敏，緩慢輸注（15～20滴/分）15分鐘后，觀察患者無(wú)不適再加快輸注速度至60滴/分，更換液體時(shí)要用生理鹽水沖管，記錄開(kāi)始、加快滴速和結(jié)束時(shí)間，輸注過(guò)程中加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)患者不適應(yīng)立即停止。

2.4 傷肢護(hù)理

①局部傷口緊急處理后，每日換藥1次，及時(shí)更換傷口輔料，若周圍有水泡、血腫或皮膚張力過(guò)大時(shí)，可碘伏消毒皮膚后用1ml空針自水泡或血腫的側(cè)下方進(jìn)行抽吸，或用針頭圍繞傷口進(jìn)行刺扎以減輕張力和疼痛；②患肢制動(dòng)，抬高15～20°但不高于心臟水平，24小時(shí)內(nèi)冰敷，也可用3%的硼酸濕敷以減輕水腫[5]。

2.5 心理護(hù)理

患者多恐懼緊張，擔(dān)心危及生命，護(hù)理人員要和藹親切，耐心細(xì)致的向患者及家屬講解治療方案及疾病的預(yù)后，介紹其他治愈者的成功案例，消除其恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。治療過(guò)程中多安慰、關(guān)心患者，詳細(xì)介紹用藥、飲食、活動(dòng)方面的注意事項(xiàng)，使其更好的配合治療。

2.6 飲食護(hù)理

凝血機(jī)制異常伴消化道出血者禁食水，病情平穩(wěn)后由流質(zhì)無(wú)渣飲食—流質(zhì)飲食—半流質(zhì)飲食—軟食直至普食進(jìn)行過(guò)渡。飲食宜高營(yíng)養(yǎng)、高熱量、清淡無(wú)刺激，忌食堅(jiān)硬、粗纖維、油膩、辛辣刺激、燥熱食物，忌飲濃茶、咖啡等刺激性飲料，可多飲水，多食用西瓜、冬瓜等具利尿作用的飲食，以促進(jìn)利尿排毒，并發(fā)腎功能受損者要給予低鹽、低蛋白飲食，限制水納攝入量。

3.健康指導(dǎo)

3.1 功能鍛煉

患者腫脹減輕后可由指（趾）關(guān)節(jié)開(kāi)始活動(dòng)，逐步增加至腕關(guān)節(jié)（踝關(guān)節(jié)），至肘關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)）及整個(gè)肢體，循序漸進(jìn)，但不宜進(jìn)行劇烈活動(dòng)或重體力勞動(dòng)。

3.2 出院指導(dǎo)

向患者講解發(fā)生蛇咬傷后的緊急救治方法：蛇咬傷后，立即用繩子、繃帶甚至皮帶、藤條等可利用的物品，自傷口上方的近心端將肢體進(jìn)行捆扎，松緊適度（牽拉困扎帶可上下活動(dòng)1cm范圍），每15～20min放松1～2min，以減緩毒素蔓延，有水源時(shí)可同時(shí)用清水或肥皂水反復(fù)沖洗傷口，同時(shí)不要驚慌奔跑，以免加速血液循化加快毒素蔓延?？谇粺o(wú)潰瘍及破損者可用口將咬傷處血液吸出，直至吸出的血色由黑轉(zhuǎn)紅，初步處理后立即就醫(yī)。野外作業(yè)時(shí)要穿戴好防護(hù)用品，袖口及褲管要扎緊，觀察周圍環(huán)境，也可在作業(yè)范圍內(nèi)噴灑防蛇藥劑，增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，避免毒蛇咬傷。

[1]張建波，趙曉東.北方地區(qū)蝮蛇咬傷后臟器損傷及凝血系統(tǒng)影響研究，CHKD博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)，2013，01.

[2]《黃家駟外科學(xué)》第五章第四節(jié)（3）毒蛇咬傷.

[3]饒素莉，白潔.126例毒蛇咬傷患者病情觀察與護(hù)理體會(huì)[J].云南醫(yī)藥，2016，11（1）：1006-4141.

[4]李素珍，趙翠梅，易珍華.蝮蛇咬傷患者的急救及護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，12（12）：R646.5.

[5]張曉麗.19例毒蛇咬傷的搶救及護(hù)理體會(huì)[J].新疆中醫(yī)藥，2014，2（3）:835100.