洪濤 俞紅林 郭芳
(貴州省安順市人民醫(yī)院 貴州 安順 561000)
高血壓腦出血由于病死率高、致殘率高,已成為嚴(yán)重危害人類健康的疾病[1]。因此,高血壓腦出血手術(shù)治療的宗旨:一、救命、二、救殘。隨著外科手術(shù)設(shè)備及技術(shù)的提高,對于高血壓腦出血治療采取手術(shù)方式清除血腫,提高患者的生存率。但術(shù)后再出血發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他開顱手術(shù) (1999年至2015年我院同期高血壓腦出血術(shù)后再出血率為9.6%,而其他開顱手術(shù)后再出血率為1.2%),由于術(shù)后再出血術(shù)病例預(yù)后極差,故如何防范術(shù)后再出血是嚴(yán)重且棘手的問題。我們對1999年—2015年以來不同時期高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)治療的594例病例進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)將術(shù)后再出血的原因及防范措施總結(jié)如下。
(1)入選條件a.病例為我院1999年1月—2015年2月手術(shù)治療的高血壓腦出血中出血部位位于基底節(jié)區(qū)的患者共594例。b.所有患者均有高血壓病史。c.頭顱CT均明確為基底節(jié)區(qū)腦出血;(2)性別年齡 男339例,女255例,平均59歲;(3)血腫量 血腫量30~120ml(按多田氏公式計(jì)算),平均血腫量61ml。將這594例按時間條件分為對照組(1999年12012年1月)常規(guī)開顱血腫清除術(shù)278例,術(shù)后再出血39例,再出血發(fā)生率14%)改進(jìn)組(2012年2月—2015年2月,開顱血腫清除術(shù)316例,術(shù)后再出血18例,再出血發(fā)生率5.6%)。兩組再出血的病例中有43例發(fā)生在超早期手術(shù),占術(shù)后再出血的75.4%。
對照組278患者均采用骨瓣開顱血腫清除術(shù),改良組316例患者采用骨瓣開顱顯微鏡下血腫清除術(shù),均視顱壓情況去除骨瓣。術(shù)前均行頭顱CT檢查,并根據(jù)頭顱CT定位,額顳瓣或顳瓣開顱鉆顱骨孔打開骨窗,顳中回皮質(zhì)造瘺或側(cè)顳入路到達(dá)血腫腔,清除血腫。術(shù)后給予常規(guī)監(jiān)護(hù),必要時復(fù)查頭顱CT。
術(shù)后再出血多表現(xiàn)為意識障礙加深,一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大,對光反射消失或遲鈍,血性引流液增多。清醒患者還表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀加重,肢體活動障礙較前加重等。
凡可疑再出血者,均行頭顱CT檢查示術(shù)后原血腫腔內(nèi)血腫量≥術(shù)前血腫量。
對照組(1999年1月—2012年1月)常規(guī)開顱血腫清除術(shù)278例,術(shù)后再出血39例,再出血發(fā)生率14%;改進(jìn)組(2012年2月—2015年2月,開顱血腫清除術(shù)316例,術(shù)后再出血18例,再出血發(fā)生率5.6%。改良組的再出血發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,我們認(rèn)為這一系列改進(jìn)措施能夠給基層醫(yī)院在高血壓腦出血的手術(shù)治療中提高幫助和參考。
目前對再出血原因大多考慮:(1)長期高血壓可造成腦動脈尤其是腦內(nèi)穿動脈硬化和透明樣變性,使血管壁彈性喪失,導(dǎo)致血管壁在局部薄弱處形成許多粟粒狀微型動脈瘤。微型動脈瘤破裂是高血壓腦出血最可能的原因[2]。(2)開顱手術(shù)僅清除了腦內(nèi)血腫,但其上述病理基礎(chǔ)并未解除。(3)血腫清除后,由于機(jī)械性的血腫排空,造成腦組織缺血缺氧軟化壞死,致使其內(nèi)外壓力失衡,增加了再出血的危險性[3]。(4)術(shù)中止血不徹底,可能是再出血的重要因素[4]。(5)術(shù)后麻醉復(fù)蘇,血壓波動可能是術(shù)后再出血的主要誘因[5]。(6)與超早期(發(fā)病后6小時內(nèi))手術(shù)有關(guān)——超早期術(shù)后再出血占整全部術(shù)后再出血的75.4%[6-7]。(7)年齡、性別、糖尿病、高血脂、心肌供血狀態(tài)和抗凝藥物應(yīng)用等與腦出血的再次發(fā)生無明顯相關(guān)性[8]。
(1)術(shù)者一定要經(jīng)過??婆嘤?xùn),并有一定的顯微操作基礎(chǔ)。(2)手術(shù)設(shè)計(jì)倡導(dǎo)個性化,基底節(jié)區(qū)出血以側(cè)顳入路為主,若顳中下回皮質(zhì)入路,則皮質(zhì)造瘺口可以適當(dāng)擴(kuò)大,便于手術(shù)視野清晰[9]。(3)盡量鏡下操作,強(qiáng)調(diào)直視下徹底止血。(4)明膠止血壓迫止血不可靠,可以聯(lián)合使用止血紗布。(5)徹底止血后,升高血壓至140~130/80~90mmhg,觀察5分鐘,確認(rèn)無明顯活動性出血和滲血才能關(guān)顱。(6)術(shù)后為避免煩躁、嗆咳等,最好轉(zhuǎn)??艻CU觀察。(7)爭取術(shù)后6~8小時復(fù)查CT,以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。
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