手術(shù)治療35例下頜骨髁突骨折的臨床分析

彭云烽

（云南省德宏州人民醫(yī)院口腔科 云南 德宏 678400）

下頜骨髁突骨折在下頜骨骨折中發(fā)病率較高，占下頜骨骨折的26%～52%。常因車禍、墜落傷引起，導(dǎo)致患者面部畸形、疼痛、咬合錯亂、開口受限、外耳道出血等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。髁突毗鄰顱底，面神經(jīng)，顳淺動靜脈，面橫動脈，解剖關(guān)系復(fù)雜。體積小，視野小，位置深，暴露、復(fù)位和固定難度重重，且常伴有骨折段移位，其處理復(fù)雜，容易發(fā)生出血、損傷面神經(jīng)顳、顴支、甚至發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強直等并發(fā)癥，導(dǎo)致下頜骨髁突骨折的治療仍是口腔頜面外科醫(yī)師面臨的一個挑戰(zhàn)[1]。隨著堅固內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展，手術(shù)治療下頜骨髁突骨折的效果不斷提升，術(shù)后效果滿意，預(yù)后明顯改善。本文通過對復(fù)習(xí)總結(jié)35例下頜骨髁突骨折成人患者不同類型髁突骨折合理的治療，得出下頜骨髁突骨折采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，效果確切的結(jié)論。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院科室2014年1月至2017年10月35例下頜骨髁突骨折成人患者，其中，男性患者27例，女性患者8例，年齡18～56歲。單側(cè)31例，雙側(cè)4例。全部患者術(shù)前均行下頜骨三維CT檢查，明確診斷為下頜骨髁突骨折。其中，高位骨折9例，中位骨折19例，低位骨折7例.合并頦部骨折11例，其他部位7例。

1.2 材料

微型鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)為天津有限公司生產(chǎn)，4孔鈦板0.6mm，鈦釘2.0×5mm。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準備 大小便常規(guī)，肝腎功，Hiv，乙肝兩對半，梅毒、丙肝抗體，胸片，心電圖?？谇蝗捌?，下頜骨三維CT檢查，明確骨折部位，類型。準備固定系統(tǒng)，術(shù)前三天行上下牙弓夾板拴絲頜間彈性牽引。

1.3.2 骨折分類標(biāo)準 按1999年荷蘭格羅寧根髁突骨折國際共識會議，將髁突骨折簡單的分為以下三類：（1）高位髁突骨折：通過關(guān)節(jié)頭的囊內(nèi)骨折；（2）中位髁突骨折：髁突頸部骨折；（3）低位髁突骨折：髁突基底部骨折[2]。

1.3.3 治療原則 準確恢復(fù)髁突原有的解剖形態(tài)。兼顧髁突形態(tài)與功能，既要恢復(fù)下頜支原有的高度、弧度，又要恢復(fù)骨折前原有的咬合關(guān)系。穩(wěn)固的內(nèi)固定，要防止骨折再次移位，為骨折的愈合提供良好的條件。術(shù)后及早進行張口訓(xùn)練對患者髁突功能的恢復(fù)有較大的幫助。

1.3.4 髁突骨折手術(shù)治療的適應(yīng)癥 （1）髁突頭脫位滑入顱中窩或者滑入顳窩并且伴有功能障礙的患者；（2）關(guān)節(jié)內(nèi)有異物進入；（3）骨折斷端向外側(cè)移位，使髁突頭穿破關(guān)節(jié)囊的患者；（4）水腫期結(jié)束后仍無法恢復(fù)正常開口及咬合關(guān)系，并且明顯伴有骨阻礙的患者；（5）復(fù)合型損傷的患者。

1.3.5 手術(shù)切口 耳前入路 沿耳前皺襞做切口，切開皮膚、皮下結(jié)締組織至顳肌筋膜淺層深面在解剖分離過程中，保護面神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、顳淺動靜脈。耳前入路適用于高位髁突骨折；下頜后入路 切口自耳垂下0.5～1.0cm，平行于下頜骨后緣，向下延長3～3.5cm。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌后經(jīng)過淺肌筋膜系統(tǒng)和腮腺筋膜，分離并保護面神經(jīng)，向深面分離，直到下頜骨后緣暴露髁突骨折部位；小切口腮腺切口 位于耳屏前，起始于骨折線上1cm，平行于下頜骨升支，向下延長2～2.5cm。切開皮膚、皮下組織、淺肌筋膜系統(tǒng)分離腮腺和咬肌之間的潛在間隙后，向后上牽拉腮腺，暴露附著于下頜升支的咬肌?？v行切開咬肌后，直視下復(fù)位固定骨折斷端。該入路有效地避免了面神經(jīng)損傷及涎瘺等并發(fā)癥，并提供了清晰的術(shù)野，便于復(fù)位固定骨折斷端，對于中、低位髁突骨折治療效果佳[3]。

1.3.6 麻醉方法 全麻鼻插。

1.3.7 固定部位 頸部后緣、乙狀切跡處各放一塊4孔板。

2.結(jié)果

2.1 34例患者均I期愈合，1例患者出現(xiàn)延漏II期愈合。術(shù)后效果均滿意，功能恢復(fù)良好。

2.2 術(shù)后1，3，6月復(fù)查X片，全部35例患者骨折愈合良好，面部對稱，咬合關(guān)系良好，開口度＞36mm（6例出現(xiàn)輕度開口受限，經(jīng)開口訓(xùn)練后恢復(fù)），無面癱癥狀。

2.3 堅固內(nèi)固定對于促進骨折愈合具有重要意義，微型鈦板可以長期存在人體內(nèi)，可以避免二次手術(shù)取出的損失[4]。

3.討論

下頜骨髁突骨折不論采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，還是采用保守的牙弓夾板拴絲頜間彈性牽引固定，目的均是以最小的創(chuàng)傷，最簡單的方法來最大限度的恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)的功能與解剖外形。手術(shù)治療可以準確地解剖復(fù)位骨折斷端，保證穩(wěn)定固位，并可同期處理關(guān)節(jié)盤移位、斷裂等問題，早期進行功能訓(xùn)練，已成為多數(shù)下頜骨髁突骨折病例的首選治療方案。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高，下頜骨髁突骨折采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，效果確切，臨床應(yīng)用廣泛。