頸椎淚滴樣骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定1例

陳麗娜

（溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心 浙江 溫州 325000）

頸椎淚滴樣骨折是臨床常用的術(shù)語，泛指椎體前部冠狀面有三角形或四方形骨折塊的頸椎損傷。由于頸椎淚滴樣骨折在法醫(yī)臨床實(shí)際工作中較少見，故對(duì)該類損傷相對(duì)認(rèn)識(shí)也較少。

1.案例資料

1.1 一般情況

謝某，男性，61歲，于2017年7月2日駕駛電動(dòng)三輪車發(fā)生道路交通事故受傷。臨床檢查：前額創(chuàng)口長約4cm，可觸及皮下血腫，無波動(dòng)感；頸部壓痛，雙肩部及雙上臂痛覺過敏，雙前臂橈側(cè)及雙手痛覺遲鈍，雙手握力Ⅳ級(jí)；雙下肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，感覺靈敏。攝片示右額頭皮血腫，頸6椎兩側(cè)前結(jié)節(jié)骨折。經(jīng)臨床予枕頜帶持續(xù)牽引、預(yù)防創(chuàng)口感染、脫水、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、促進(jìn)骨折愈合及頸托外固定等對(duì)癥支持治療。經(jīng)醫(yī)院診斷為：頸髓損傷，頸6椎體兩側(cè)橫突前結(jié)節(jié)骨折，頭皮血腫及前額軟組織挫裂傷。

1.2 鑒定過程

法醫(yī)臨床學(xué)檢查：自行步入檢查室，神志清，查體合作。前額部見一長4.0cm不規(guī)則線性瘢痕，色淡紅，稍凹陷。四肢肌張力正常，左上肢肌力Ⅳ級(jí)，右上肢及雙下肢肌力Ⅴ級(jí)。左側(cè)肱二頭肌反射（-）、右側(cè)肱二頭肌反射（++），左側(cè)肱三頭肌反射（+）、右側(cè)肱三頭肌反射（++），左側(cè)橈骨膜反射（-）、右側(cè)橈骨膜反射（++），雙側(cè)霍夫曼征（-）。雙下肢腱反射正常，其余病理征未引出。

2017年7月2日CT片示頸3椎體前下緣見淚滴樣小骨碎片，頸3/4椎間序列欠佳，頸3椎體向后稍移位，頸6椎體兩側(cè)橫突見骨質(zhì)斷裂，提示頸3椎體前下緣淚滴樣骨折伴頸3椎體向后輕度移位，頸6椎體兩側(cè)橫突骨折。7月4日MRI片示頸1～5椎前韌帶在T2WI上見條片狀高信號(hào)，C3/4椎間序列欠佳，前后稍移位，椎間盤向前突出，相應(yīng)部位頸髓受壓，提示前縱韌帶損傷，C3/4椎間移位。

2018年1月16日肌電圖檢查提示：EMG 所檢查部分肌肉靜息時(shí)見失神經(jīng)電位，隨意收縮時(shí)肱三頭肌長頭見寬大MU，重收縮時(shí)MU數(shù)量減少，呈少量-單純相或單純相，其余肌肉未見明顯異常；MCV 所檢查神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期正常；印象：神經(jīng)源性損害（考慮根性損害）。

1.3 淚滴樣骨折、頸髓損傷的認(rèn)定及與外傷的因果關(guān)系

受傷當(dāng)時(shí)臨床檢查見前額創(chuàng)口，可觸及皮下血腫，頸部壓痛，雙肩部及雙上臂痛覺過敏，雙前臂橈側(cè)及雙手痛覺遲鈍，雙手握力Ⅳ級(jí)。復(fù)閱傷后CT片及MRI片示頸3椎體前下緣淚滴樣骨折伴頸3椎體向后輕度移位，頸6椎體兩側(cè)橫突骨折，前縱韌帶損傷，椎間盤向前突出，相應(yīng)部位頸髓受壓，符合伸展淚滴樣骨折影像學(xué)特征?，F(xiàn)場檢查見前額部瘢痕，左上肢單癱（肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)肱二頭肌反射、橈骨膜反射消失）。肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害（考慮根性損害）。根據(jù)上述損傷的形態(tài)特征、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合案情、現(xiàn)場檢驗(yàn)及肌電圖檢查，分析認(rèn)為其損傷（頸3椎體伸展淚滴樣骨折伴頸髓損傷）及后遺癥（左上肢單癱肌力Ⅳ級(jí)）與此次外傷存在直接因果關(guān)系。

1.4 傷殘?jiān)u定

被鑒定人頸髓損傷遺留左上肢單癱（肌力Ⅳ級(jí)），參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.8.1.5）項(xiàng)之規(guī)定，構(gòu)成八級(jí)傷殘。

2.討論

淚滴樣骨折主要有以下兩種情況：

2.1 屈曲淚滴樣骨折

發(fā)生在軸向壓縮屈曲損傷，系軸向負(fù)載暴力加屈曲暴力引起的椎體骨折，在椎體前下方出現(xiàn)擠壓碎裂的三角形骨塊，剪力通過椎間盤、椎體后移位向椎管，后部骨-韌帶結(jié)構(gòu)的牽張損傷使大多數(shù)患者合并棘突間分離和棘突及椎板骨折，椎間盤及前后縱韌帶和其他穩(wěn)壓結(jié)構(gòu)可全部破壞，所以極不穩(wěn)定，而且常合并相應(yīng)脊髓損傷。臨床常出現(xiàn)頸髓前部損傷綜合征，表現(xiàn)為損傷平面以下四肢癱瘓，下肢癱瘓重于上肢癱瘓，但下肢和會(huì)陰部仍保持位置覺和深感覺，有時(shí)甚至還保留有淺感覺。

2.2 伸展淚滴樣骨折

發(fā)生在頸椎后脫位（又名過伸性脫位），是由于作用于面、額部的暴力引起頭頸部過度仰伸，當(dāng)其力量超過前縱韌帶強(qiáng)度時(shí)，則該韌帶首先破裂，隨著暴力持續(xù)，可發(fā)生椎間盤水平狀破裂、上一椎體前下緣撕脫骨折（即淚滴樣骨折）和后縱韌帶斷裂，損傷的結(jié)果使上位椎體下緣在下位椎體上緣向后移動(dòng)，并有脊柱后凸，形成頸椎后脫位，脊髓嵌夾在皺縮的黃韌帶和上位椎體后緣之間而造成損傷，多數(shù)表現(xiàn)為脊髓中央管周圍綜合征，常常發(fā)生于交通事故和高處墜落頭部著地時(shí)，患者額部常有外傷痕跡。脊髓中央管周圍綜合征表現(xiàn)為損傷平面以下的四肢癱，上肢重于下肢，骶部損傷最輕，手部最重，感覺和運(yùn)動(dòng)均為不全損害，預(yù)后較差，功能恢復(fù)一般也從下肢開始。

本文所報(bào)道的案例即為典型的伸展淚滴樣骨折，存在以下幾個(gè)特點(diǎn)（1）常常發(fā)生于交通事故和高處墜落頭部著地時(shí)，額部常有外傷痕跡（本例系交通事故損傷，前額見創(chuàng)口，可觸及皮下血腫）；（2）伴頸部疼痛（本例頸部有壓痛）；（3）典型的影像學(xué)表現(xiàn)為頸椎椎體（損傷的椎間盤上一椎體）前下緣大小不等的淚滴樣骨折塊，前縱韌帶損傷，椎間盤損傷，上位椎體下緣在下位椎體上緣可向后移動(dòng)（本例影像片提示頸3椎體前下緣見淚滴樣骨折塊伴頸3椎體向后輕度移位，前縱韌帶損傷，椎間盤向前突出，相應(yīng)部位頸髓受壓）；（4）常伴有脊髓損傷情況，多數(shù)表現(xiàn)為脊髓中央管周圍綜合征（本例臨床表現(xiàn)為雙肩部及雙上臂痛覺過敏，雙前臂橈側(cè)及雙手痛覺遲鈍，雙手握力Ⅳ級(jí)；法醫(yī)臨床學(xué)檢查左上肢肌力Ⅳ級(jí)，右上肢及雙下肢肌力Ⅴ級(jí)，左側(cè)肱二頭肌反射、橈骨膜反射消失；肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害）。

值得注意的是，本例MRI片（傷后第3天）僅提示頸髓受壓，椎管內(nèi)頸髓未見明顯高低異常信號(hào)影，之后未再復(fù)查，早期的頸髓損傷在MRI上可呈等信號(hào)而難以清楚顯示。加之有些基層小醫(yī)院醫(yī)療水平有限，常常會(huì)遺漏或忽略淚滴樣小骨塊等特殊征象，出院時(shí)未準(zhǔn)確評(píng)估患者肌力情況（本例出院記錄提示四肢肌力Ⅴ級(jí)）。遇到上述情況，若僅依據(jù)病歷的文字記載，就會(huì)出現(xiàn)漏鑒，對(duì)被鑒定人造成相應(yīng)損失。

在實(shí)際鑒定過程中，尤其面對(duì)像頸椎骨折這種復(fù)雜且多樣性損傷的情況，千萬不只迷信病歷的文字記載，需要仔細(xì)復(fù)閱影像片，依靠各項(xiàng)客觀的輔助檢查及嚴(yán)謹(jǐn)準(zhǔn)確的現(xiàn)場體格檢查，去偽存真，避免漏鑒、錯(cuò)鑒等情況的出現(xiàn)。