程錦國(guó)從“少陰寒化”論治慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)

項(xiàng)方家 張 良 程錦國(guó)

程錦國(guó)教授博覽群書(shū)，學(xué)驗(yàn)具豐，從事教學(xué)、臨床、科研三十余載，累積了豐碩的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師受益良多，現(xiàn)將程老師治療慢性腎衰竭辨證屬傷寒論少陰寒化證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 慢性腎衰竭的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)無(wú)“慢性腎衰竭”一詞，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“癃閉”、“關(guān)格”、“水腫”等近似病癥的描述。若結(jié)合慢性腎衰竭晚期的癥狀，如典型的乏力、精神不振及惡心、少尿等癥狀，可倒推其源至《傷寒論》[1]。其總干“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”體現(xiàn)了少陰病的特點(diǎn)有虛損，表現(xiàn)為精神不振。條文“少陰病，四逆惡寒而身踡……”中包含少陰化證中的寒化及死證，體現(xiàn)了人體陽(yáng)氣從有到弱，從弱到無(wú)，甚至陰陽(yáng)離絕的過(guò)程。程老師認(rèn)為少陰寒化基本病機(jī)也同屬各種原因所致的陽(yáng)氣虛而陰寒盛到陰陽(yáng)兩虛的過(guò)程，這與慢性腎衰竭中、晚期患者的疾病進(jìn)展相似。而尿毒癥期的患者出現(xiàn)腦病、消化道癥狀、嚴(yán)重貧血與少陰病死證[2]中的目昏冒、吐利、惡寒四逆等癥狀相仿?！啊瓊s病，治無(wú)二理，咸歸六經(jīng)節(jié)制?！逼浞阶C對(duì)應(yīng)，言簡(jiǎn)意賅。溯其源，可從《傷寒論》少陰寒化證所包含的方劑出發(fā)，尋“慢性腎衰竭”進(jìn)展階段中所出現(xiàn)的證。

2 以方測(cè)證，方證互推

2.1 四逆湯證 腎功能衰竭晚期患者多有乏力、怕冷、脈沉微的表現(xiàn)，《傷寒論》原文指出治療宜“急溫之”，若按方證對(duì)應(yīng)，可理解為腎衰竭“脈沉微，但欲寐”可運(yùn)用溫法。程老師認(rèn)為此證選用附子、干姜、甘草三味作為溫補(bǔ)之基，其中附子為大熱大辛之物，上可助心陽(yáng)以推動(dòng)陽(yáng)氣通達(dá)周身，下可補(bǔ)腎陽(yáng)以扶命門(mén)之火破陰寒。干姜辛辣助附子之火，有溫中散寒之用，甘草味甘，可緩它二味之辛散防止陽(yáng)氣暴散而留其溫。此大辛大溫之劑對(duì)應(yīng)了一個(gè)以陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛為主的疾病模型。又有“少陰病，飲食入口則吐……當(dāng)溫之，宜四逆湯”，論述四逆湯可應(yīng)對(duì)的癥候群，同時(shí)細(xì)化藥證。故該方提供了此病出現(xiàn)上述癥狀時(shí)可選用溫陽(yáng)益火的方法，為臨床辨病辨證提供了以“溫”為主的治療思路。

2.2 真武湯證 真武湯相關(guān)條文中以“少陰病不已，小便不利”為要點(diǎn)，呈現(xiàn)一個(gè)陽(yáng)虛日久，寒水滯留的狀態(tài)。方中生姜宣上焦，白術(shù)運(yùn)中焦，茯苓利下焦。白芍酸寒?dāng)筷幾哐?，既能防熱利傷陰，又能通瀉肌肉筋脈之水氣，有利血脈而行水液之功用。四藥合附子，共達(dá)宣寒散水，溫表里之陽(yáng)的功效，為本方之首，若畏其毒性而棄之，恐難收良效。程老師認(rèn)為當(dāng)慢性腎衰竭患者出現(xiàn)乏力持續(xù)不減，伴四肢沉重腫脹，小便不利，或可伴有其他并發(fā)癥，可參考使用真武湯。附子與滲利類(lèi)藥物相配伍有良好的“溫陽(yáng)利水”功用，對(duì)腎病水腫屬陽(yáng)虛水泛證的患者效果尤佳，已被古今醫(yī)家“用其法不拘其方”證實(shí)，此正是真武湯的意旨所在。

2.3 附子湯證 在慢性腎衰竭患者中不乏有畏寒怕冷及關(guān)節(jié)疼痛者。背部怕冷畏寒甚者，可予附子湯。寒性凝滯，阻滯四肢周身經(jīng)絡(luò)，而此類(lèi)患者以陽(yáng)虛陰盛為主，伴氣血虧虛。附子湯中附子為補(bǔ)火助陽(yáng)，驅(qū)濕寒止痛之品，人參為大補(bǔ)元?dú)庵ニ?。氣?yáng)雙補(bǔ)，雙管齊下，配以和中健脾之白術(shù)、茯苓，再佐芍藥斂其陽(yáng)。全方合用使陽(yáng)氣得升，則陰寒自祛。氣旺則血生，經(jīng)絡(luò)之氣血得以充盛，最終使得陽(yáng)氣虧虛，陰寒凝滯的狀態(tài)得以緩解，畏寒肢痛的癥狀也得到緩解。此條文提供慢性腎衰竭患者畏寒甚并發(fā)疼痛可能的病因病機(jī)及解決辦法。其與真武湯有人參和生姜之差，而附子加倍用之。人參甘溫而益氣，生姜辛溫而善行，兩方在程度上以“溫補(bǔ)”和“溫行”之差，程老師指出腎功能衰竭晚期患者臨床表現(xiàn)常以畏寒、體虛、水腫等錯(cuò)雜，在程度上應(yīng)區(qū)別寒甚還是水腫、小便不利較重。比較二方，僅一味藥之差，而其氣機(jī)走勢(shì)截然不同，針對(duì)主證的關(guān)鍵點(diǎn)也不同。尋其證法，擴(kuò)展用藥，在臨床上運(yùn)用藥物繁多的方子時(shí)當(dāng)熟悉藥物性味歸經(jīng)及藥勢(shì)，以免藥方過(guò)大而亂了藥勢(shì)。

2.4 吳茱萸湯證 吐則耗氣陽(yáng)，瀉則耗氣陰，何況陰陽(yáng)俱虧之人？慢性腎衰竭患者常常出現(xiàn)惡心欲嘔，胃納差之類(lèi)的消化道癥狀，可選用吳茱萸湯溫中益氣，降逆止嘔。選方用性辛熱之吳茱萸暖肝溫胃，“嘔家圣藥”生姜溫胃止嘔，配以味甘補(bǔ)益之佳品人參，再加大棗護(hù)中，全方性溫而益氣，調(diào)和肝胃，針對(duì)寒嘔。此外，吳茱萸湯還是治療頭痛、頭暈的常用方，主旨在于祛陰寒，降逆氣。臨證多用于表現(xiàn)為舌淡、手足厥逆、嘔逆之人，符合慢性腎衰竭患者的長(zhǎng)期乏力易疲勞、四肢怕冷、有惡心或嘔吐或伴有頭部不適及暈痛的癥狀。程老師認(rèn)為腎功能衰竭晚期患者主要以“真陽(yáng)耗損”與“水濕濁阻”為病理基礎(chǔ)，溫中化濕降濁之法尤適于其證，此為吳茱萸湯證的延伸思考運(yùn)用。

3 遣方特色

3.1 統(tǒng)籌全局，階段治療 《傷寒論》重視一方數(shù)用，異病同治；又有一病多方，同病異治。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎功能衰竭的認(rèn)識(shí)和現(xiàn)代中醫(yī)藥對(duì)腎病的研究，程老師臨證時(shí)不拘一方，權(quán)衡主次，強(qiáng)調(diào)抓主證、詳辨別。慢性腎衰竭患者的基礎(chǔ)病因不同，進(jìn)展程度不同，故臨床上分清疾病原因及進(jìn)展尤為重要。程老師強(qiáng)調(diào)臨證需識(shí)“標(biāo)”在病程進(jìn)展中的重要性，又強(qiáng)調(diào)“治病求本”必不可缺。權(quán)衡標(biāo)本輕重，分清標(biāo)本主次及治療側(cè)重點(diǎn)尤為重要。故必須對(duì)慢性腎衰竭的發(fā)展過(guò)程和預(yù)后有一個(gè)概括性的了解，同時(shí)統(tǒng)籌疾病整體進(jìn)展和現(xiàn)階段的主要矛盾，機(jī)動(dòng)靈活地在診療過(guò)程中把握主動(dòng)權(quán)，以達(dá)治隨證轉(zhuǎn)。臨床上可通過(guò)觀察血肌酐、肌酐清除率、尿素氮等指標(biāo)來(lái)判斷患者腎病進(jìn)展，再結(jié)合患者現(xiàn)有癥狀表現(xiàn)辨證施治。而其所屬“少陰寒化”內(nèi)的癥狀較多表現(xiàn)于慢性腎衰竭晚期，此時(shí)患者多陰陽(yáng)損極，以“痰濁、水濕、瘀血”為標(biāo)之品膠結(jié)混雜，阻礙三焦氣機(jī)水濕疏泄。常表現(xiàn)為水谷不入、惡心欲嘔等寒濕困脾的癥狀，觀其舌象多舌淡苔白厚膩，治宜健脾溫腎，疏利三焦，化濕降濁。部分晚期患者腎臟纖維化嚴(yán)重，結(jié)構(gòu)單位已失去功能，再?gòu)?qiáng)加活血之品不能延緩腎病的進(jìn)展，故不宜采用化瘀破瘀之法，以免有耗血?jiǎng)友^(guò)。故程老師臨床上反復(fù)強(qiáng)調(diào)辨證施治的同時(shí)還需結(jié)合疾病進(jìn)展階段，加以分期治療[3]。

3.2 扶正求本 如少陰病所述，少陰寒化證在治療上不離溫陽(yáng)之大法。程老師認(rèn)為腎衰病之本不離臟腑陰陽(yáng)虛損，故在治療過(guò)程中應(yīng)不離補(bǔ)益之品。先天之本難填，后天之本易補(bǔ)，臨床常選用黃芪、黨參補(bǔ)虛助氣，加以性味甘溫之當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血活血，二藥合用益氣生血，補(bǔ)而不滯，可減輕腎纖維化。腰為腎之腑，慢性衰竭的患者常發(fā)腰部沉重而濕冷，下肢萎軟乏力，故在選用補(bǔ)腎之品時(shí)程老師常選用補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、祛風(fēng)濕之品。溫腎祛寒濕常選用鹿銜草、仙靈脾、巴戟天同用共奏補(bǔ)虛祛寒之功效，杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，菟絲子補(bǔ)腎固精。溫陽(yáng)不忘附子，程老師常取附子辛、甘、大熱之性，助陽(yáng)益火。若四肢寒甚者加予桂枝溫通四肢，同助它藥運(yùn)行。對(duì)于氣血虧虛患者選用熟地黃、當(dāng)歸、山茱萸等益精補(bǔ)血。對(duì)于命門(mén)之火衰，或陰陽(yáng)俱耗之人，則選用血肉有情之品，如鹿角片、龜板等補(bǔ)其真陰真陽(yáng)。

3.3 疏其雍滯 腎衰竭晚期患者常常為本虛標(biāo)實(shí)之證，其標(biāo)由原來(lái)的“風(fēng)、熱、濕、水、瘀、郁”夾雜進(jìn)展為“水、濕”為主。程老師認(rèn)為此期患者主要矛盾不在于減緩腎小球纖維化速度，而在于減輕腎病進(jìn)展所帶來(lái)的并發(fā)癥如水腫、納差、惡心等，臨床上在辨證施治的同時(shí)可強(qiáng)化對(duì)兼癥的處理。仿真武湯溫陽(yáng)治三焦之法，在針對(duì)水腫時(shí)又加強(qiáng)利下焦水濕，使得組織之水液有所出處。水腫輕時(shí)常用白茅根、玉米須輕利水液，另可配車(chē)前子、石韋、澤瀉利水。中度凹陷性水腫運(yùn)用防己利水消腫，取自黃芪防己湯之意。當(dāng)水腫難祛，更予使用甘遂逐水消腫。對(duì)于胃脘飽脹甚者，可選用溫運(yùn)化濕開(kāi)郁之法，改善患者體內(nèi)水濕阻滯和氣機(jī)不暢的狀態(tài)，可選用石菖蒲、郁金開(kāi)竅化郁，茯苓、炒白術(shù)健脾化濕，木香、砂仁辛溫行氣，草果仁、檳榔溫理胃中水濕，針對(duì)患者惡心、胃納差的癥狀，程老師臨證時(shí)常配用蘇葉黃連湯，其中黃連清穢濁，降胃之上逆之氣，蘇葉順通滯氣，另配干姜或蒼術(shù)以制黃連之苦寒。若畏寒、惡心較重可予吳茱萸、蓽撥溫中降氣，米仁、蠶砂化濕降濁。程老師告誡，選藥宜知其藥性及歸經(jīng)，在明確治療方向后，予增添后續(xù)用藥，可加強(qiáng)原方效力，又不偏離主方走勢(shì)。

4 典型案例

王某，男，58 歲，個(gè)體戶(hù)，門(mén)診病例號(hào)：655137，住址：溫州市廣匯商廈。為程老師門(mén)診多年隨訪患者，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高17年余，近1年復(fù)查提示血肌酐長(zhǎng)期穩(wěn)定于400～500μmol/L左右，平素一般情況尚可，多因乏力至門(mén)診就診。既往病史：7年前因“左腎盂輸尿管移行處腫瘤”行“左腎輸尿管切除術(shù)”。高血壓病史17年，長(zhǎng)期服用降壓藥物，血壓控制可。長(zhǎng)期服用復(fù)方α-酮酸片、苯磺酸氨氯地平片，貧血時(shí)注射“重組人促紅素注射液”。2017年1月14日再次至門(mén)診就診，主訴：反復(fù)乏力、胸悶1周?，F(xiàn)病史：患者1周前因胸悶、時(shí)發(fā)心悸至醫(yī)院查心電圖示“心房顫動(dòng)”，予鹽酸胺碘酮片、華法林口服治療后胸悶未見(jiàn)明顯緩解?，F(xiàn)患者乏力明顯，畏寒怕冷，伴胸悶，伴腰酸腰痛，口干，納呆，腹脹，無(wú)伴頭暈頭疼，輕度雙下肢浮腫，小便不利，大便稀薄，寐安。復(fù)查提示血肌酐（Scr）：641μmol/L，BUN：28.91mmol/L。查其面色萎黃，唇色淡暗，甲無(wú)血色，手足冰涼。脈細(xì)弦而弱，舌色淡、苔白厚膩。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭；腎性貧血；腎及輸尿管惡性腫瘤術(shù)后；房顫；中醫(yī)診斷：腎痿?。ㄆ⒛I陽(yáng)虛，濕濁內(nèi)停證），方劑予自擬“溫腎解毒湯”：茯苓、炒白術(shù)各30g，干姜、附子各6g，紫蘇葉18g，黃連 5g，巴戟天 15g，鹿角片 10g，續(xù)斷、杜仲各15g，黨參、黃芪各 30g，制大黃 6g，草果仁 12g，檳榔15g，忍冬藤、澤瀉、薏米仁各 30g，蠶砂 20g，甘草 6g；14劑，水煎服，1天1劑。囑其停用鹽酸胺碘酮片、華法林，予琥珀酸美托洛爾緩釋片口服，余西藥繼續(xù)同前服用。2周后門(mén)診復(fù)查患者乏力、胸悶及畏寒明顯改善，小便不利、腰痛及腹部不適緩解，復(fù)查Scr：618μmol/L，BUN：26.48mmol/L，予原方加減繼續(xù)治療。1月余后患者以上癥狀基本消失，一般情況可，復(fù)查腎功能：Scr：535μmol/L，BUN：24.73mmol/L。

按：患者為慢性腎功能衰竭晚期患者，為一派虛寒癥狀，又有胸悶、腹脹、舌苔厚膩等濁氣阻滯，氣機(jī)不暢的表現(xiàn)?？倸w不離疾病后期陽(yáng)氣耗損，傷及真精，氣虛推動(dòng)無(wú)力，痰飲水濕之濁陰沉積又阻制陽(yáng)氣生成運(yùn)化。因虛至實(shí)，因?qū)嵵撂摚_(dá)虛實(shí)夾雜的狀態(tài)。選方擬真武湯之意，考慮胸悶為痰濁寒濕阻塞所致而祛除原方斂陰之白芍，以鹿角片血肉有情補(bǔ)精益陽(yáng)，另加溫腎祛寒濕及補(bǔ)脾益氣之品以治其本。選用利水化濕、理氣降濁之品以治其標(biāo)，達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的。

［1］韓志毅，董正華.杜雨茂對(duì)傷寒六經(jīng)的認(rèn)識(shí)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38（11）：2147-2148.

［2］張琦，馬濟(jì)佩.淺談少陰病死證與慢性腎衰竭尿毒癥期［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2015，24（9）：1578-1579+1582.

［3］聶莉芳.慢性腎衰竭的分期辨治經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10（11）：941-944.