郭勇中西醫(yī)結(jié)合辨治大腸癌臨證思路

崔一怡丁 霞李 妍谷建鐘張碧燕馬艷紅郭 勇

大腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，目前大腸癌的治療多以手術(shù)為主，術(shù)后輔以化療、放療、生物治療等。中醫(yī)藥治療大腸癌注重整體與局部的關(guān)系，通過(guò)辨病與辨證相結(jié)合，以期達(dá)到穩(wěn)定瘤體，延長(zhǎng)生存期，提高生存質(zhì)量，提高化療耐受性的目的[1]。郭勇系浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，浙江省名中醫(yī)，潛心研究中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤30余載，遵古不泥古，在腫瘤的治療規(guī)律、時(shí)機(jī)方面有獨(dú)到見(jiàn)解，現(xiàn)將其診治大腸癌臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

大腸癌屬中醫(yī)“臟毒”、“腸積”、“鎖肛痔”等范疇。《外科大成》稱：“鎖肛痔，肛門(mén)內(nèi)外如竹節(jié)鎖緊，形如海蜇，里急后重，便糞細(xì)而帶扁，時(shí)流臭水，此無(wú)治法?！惫蠋熣J(rèn)為腸癌多因正氣內(nèi)虛，復(fù)加飲食不節(jié)、情志不遂所致。氣機(jī)不暢、脾胃升降失調(diào)，痰濁內(nèi)生，痰瘀交結(jié)，蘊(yùn)結(jié)于大腸，凝聚成積而為癌。大腸癌的正虛以脾胃虧虛，氣血不足為主；標(biāo)實(shí)以痰、濕、毒、滯、寒、熱、火為主[2]。在病變過(guò)程中，該病往往表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，初期以邪實(shí)為主，后期則多為正虛或虛實(shí)夾雜。

2 中醫(yī)整體思維統(tǒng)領(lǐng)全程

郭老師強(qiáng)調(diào)以中醫(yī)的整體思維貫穿大腸癌的整個(gè)治療過(guò)程，重視中醫(yī)的整體思辨觀，總體把握疾病性質(zhì)，將辨病與辨證相結(jié)合的同時(shí)，判別患者自身體質(zhì)，將辨體質(zhì)與辨證施治相結(jié)合。郭老師認(rèn)為腸癌的發(fā)生與患者生活習(xí)慣、生存環(huán)境、地域差異等息息相關(guān)，此類人往往體型偏胖、口氣穢濁、大便不暢通，舌質(zhì)偏紅、苔黃膩或糙、脈弦滑數(shù)，辨證屬濕濁內(nèi)蘊(yùn)證，治則清熱化濁；江浙一帶屬于濕熱之地，由于地域差異且化療藥物偏溫?zé)?，臨床上脾腎陽(yáng)虛證出現(xiàn)的幾率較小。治療上也應(yīng)當(dāng)顧及地域差異對(duì)患者體質(zhì)的影響。同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)根據(jù)時(shí)令節(jié)氣的變化調(diào)整用藥，如春季當(dāng)疏肝，酌情加入川楝子、柴胡、綠萼梅；夏季當(dāng)清暑化濕，除荷葉、淡竹葉等淡滲利濕之品外需加入藿香、佩蘭理氣化濕；秋當(dāng)養(yǎng)肺，酌加入百合、石斛、玉竹等滋陰潤(rùn)肺之品；而冬季適當(dāng)滋補(bǔ)腎陽(yáng)，加入萸肉、熟地、黃芪等。將地域、習(xí)慣、季節(jié)、環(huán)境等諸多因素同患者自身體質(zhì)結(jié)合起來(lái)辨證施治，因人、因地、因時(shí)制宜，始終是郭老師多年臨床治療原則。

3 分階段治療觀

郭老師首創(chuàng)“四階段，一盲區(qū)，兩弱點(diǎn)”的治療腫瘤新理念。郭老師[3]認(rèn)為腫瘤從產(chǎn)生、發(fā)展、演變直至歸宿是一個(gè)不同質(zhì)的過(guò)程，它存在圍手術(shù)期、輔助治療期、隨訪期和姑息治療期四個(gè)不同的階段。

3.1 圍手術(shù)期 大腸癌仍以外科手術(shù)為主，手術(shù)方式主要有右半結(jié)腸切除、左半結(jié)腸切除、Dixon手術(shù)、Miles手術(shù)、Hartmann手術(shù)、Bacon手術(shù)等。圍手術(shù)期包括術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后未行輔助治療期間。術(shù)前患者處于有瘤狀態(tài)，且腸癌患者多為平素飲食不節(jié)、過(guò)飽過(guò)膩者，結(jié)合患者自診斷以來(lái)的焦灼、緊張等心理因素可判斷其整體處于一種氣滯的狀態(tài)，辨證當(dāng)屬實(shí)，治療以通腑泄熱、化瘀消積，改善患者手術(shù)條件為主；而在術(shù)后患者經(jīng)歷了術(shù)前禁食、術(shù)中麻醉、手術(shù)切除瘤體等過(guò)程，逐漸從氣滯轉(zhuǎn)化到氣虛狀態(tài)，中醫(yī)辨證屬虛，治療應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)虛固元，提高自身免疫力以及預(yù)防發(fā)熱感染、腹脹腹瀉等術(shù)后并發(fā)癥為主。此階段虛實(shí)證候并非固定不變，而是處于一個(gè)動(dòng)態(tài)變化、虛實(shí)夾雜的狀態(tài)，且不同時(shí)期虛實(shí)比重不同，相應(yīng)的中醫(yī)辨證施治、遣方用藥各異，切不可一概而論。

3.2 輔助放化療期 輔助治療期是指腸癌患者在采取了有效的西醫(yī)局部治療，如手術(shù)、放射治療（放療）之后，為防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而進(jìn)行的治療。當(dāng)前腸癌的輔助期治療手段包括放射治療（放療）、化學(xué)治療（化療）以及靶向治療。孫建紅等[4]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床干預(yù)研究證實(shí)化療藥可導(dǎo)致患者脾虛證（脾氣不足），同時(shí)在對(duì)75例大腸癌化療患者進(jìn)行的臨床調(diào)查中，也證實(shí)化療藥物可使患者脾胃功能受損程度加重，故治療應(yīng)當(dāng)注重顧護(hù)脾胃，起到增敏、減毒的作用。放療可歸屬于中醫(yī)的“熱毒”范疇。腸癌患者經(jīng)過(guò)局部放療后，最易出現(xiàn)放射性腸炎，主要表現(xiàn)為肛門(mén)灼熱、便秘、腹痛等局部癥狀以及口渴欲飲、發(fā)熱盜汗等全身癥狀，治療應(yīng)當(dāng)清熱解毒、益氣養(yǎng)陰。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)各個(gè)腫瘤疾病的放化療方案不同，放化療的療程、劑量各異，使得腸癌在輔助治療期的變化規(guī)律和特點(diǎn)也不盡相同。輔助期治療窗也可細(xì)分為三期，觀察前期化療損傷脾胃，患者主要以脾虛證為主，治療應(yīng)側(cè)重健脾理氣；中期放療及內(nèi)分泌治療易損患者陰血，造成肝腎陰虛的狀態(tài)，治療宜滋陰柔肝；肝腎陰虛若不及時(shí)緩解，到輔助治療后期則發(fā)展成陰血不足，此時(shí)應(yīng)加重滋陰養(yǎng)血之品，平衡患者體質(zhì)，使其耐受后續(xù)輔助治療。

3.3 隨訪觀察期 患者在此階段先后經(jīng)歷了手術(shù)以及放、化療等治療，理論上體內(nèi)可能的微小轉(zhuǎn)移灶已被清除，此時(shí)應(yīng)當(dāng)處于無(wú)瘤狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)隨訪期的腸癌患者一般采取觀察的手段而不進(jìn)行治療，而此階段腸癌的復(fù)發(fā)率可達(dá)50%～70%，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療過(guò)程中存在的“盲區(qū)”[3]。因此中醫(yī)藥在此階段應(yīng)當(dāng)從輔助西醫(yī)治療逐漸轉(zhuǎn)換成主要治療手段，提高患者的抵抗力、改善其內(nèi)環(huán)境，以期遏制腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)患者的無(wú)瘤生存期。此階段現(xiàn)代治療對(duì)患者影響少，中醫(yī)證候較前穩(wěn)定，更能真實(shí)反應(yīng)患者此時(shí)的體質(zhì)。郭老師通過(guò)多年臨床觀察提出，大腸癌患者在隨訪期最常見(jiàn)的證候?yàn)闈駶醿?nèi)蘊(yùn)證和陰虛內(nèi)熱證，在治療上需清熱化濁散積，滋陰退熱，使患者體質(zhì)趨于平和，以達(dá)陰平陽(yáng)秘，邪不復(fù)生。

3.4 晚期姑息治療期 姑息期是指患者發(fā)現(xiàn)腸癌時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且無(wú)法施行根治性切除術(shù)，或?yàn)槟c癌術(shù)后及輔助放化療治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的情況。此階段包括以下兩類：一類是功能狀態(tài)（PS）評(píng)分為0～2分，僅接受姑息放、化療的患者；另一類是功能狀態(tài)（PS）評(píng)分＞2分，僅接受最佳支持治療的患者。此階段的患者尚無(wú)法實(shí)施恰當(dāng)有效的根治治療手段，病久導(dǎo)致患者整體從正邪俱盛逐漸走向邪盛正衰，陰陽(yáng)嚴(yán)重失衡。且在姑息期隨著疾病進(jìn)展，患者逐漸出現(xiàn)如癌痛、癌熱、消化道出血、骨相關(guān)事件、惡液質(zhì)等難治性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活、治療及心理防御力。此階段除了西醫(yī)對(duì)癥支持治療外，中醫(yī)藥的配合作用也不容小覷。郭老師通過(guò)多年臨床觀察認(rèn)為姑息期患者的中醫(yī)證候更為復(fù)雜多變，最常見(jiàn)的為氣滯血瘀和肝腎陰竭，治療上應(yīng)當(dāng)扶正驅(qū)邪、消積化瘀兼滋補(bǔ)肝腎之陰，以提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)帶瘤生存時(shí)間。

4 臨床經(jīng)驗(yàn)方及加減

郭老師根據(jù)30余年臨床經(jīng)驗(yàn)與觀察，推崇三根湯（藤梨根、水楊梅根、虎杖根）為我科的腸癌經(jīng)驗(yàn)方，特點(diǎn)為顧護(hù)脾胃、時(shí)時(shí)扶正、隨證治之，遣方輕清醇正。藤梨根甘、咸寒，微澀，能祛風(fēng)除濕，消癰醫(yī)瘍，有抗癌作用，對(duì)胃腸道癌腫療效較佳；水楊梅根辛、香、溫，清熱解毒，消腫止痛，利尿；虎杖根性微寒，味微苦、澀，祛風(fēng)利濕，散瘀定痛，止咳化痰。阮善明等[5]研究發(fā)現(xiàn)解毒三根湯可通過(guò)對(duì)腫瘤微環(huán)境的干預(yù)來(lái)抑制腫瘤細(xì)胞的遷移和侵襲能力，在臨床上可抑制結(jié)腸癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。同時(shí)，郭老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)“三根湯”的用量也需在辨證的基礎(chǔ)上靈活變通，例如治療初期濕熱癥狀顯著可“三根”全用，穩(wěn)定期患者總體表現(xiàn)為虛證時(shí)則應(yīng)減少用量或只用藤梨根。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者中醫(yī)證型再做相應(yīng)的藥物加減。

4.1 脾虛不足證 主要以四君子湯為基礎(chǔ)，藥用太子參、白術(shù)、茯苓以健脾益氣；陳皮、半夏健脾理氣、燥濕化痰；雞內(nèi)金、神曲、麥芽健脾開(kāi)胃，消食導(dǎo)滯。

4.2 陰虛內(nèi)熱證 以沙參麥冬湯為基礎(chǔ)，藥選用南沙參、北沙參、天冬、麥冬等甘寒養(yǎng)陰之品，酌加入生玉竹、干蘆根養(yǎng)陰潤(rùn)燥、除煩止渴；鐵皮石斛滋陰清熱、潤(rùn)肺益腎；青蒿、荷葉、淡竹葉清熱除蒸、清實(shí)熱、退虛熱；若有外感熱邪者，加入大青葉、銀花、連翹等清熱解表解毒。

4.3 濕濁內(nèi)蘊(yùn)證 以三仁湯合四君子湯為基礎(chǔ)方，藥用杏仁、豆蔻、薏苡仁清熱利濕、宣暢氣機(jī)；黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾、扶正祛邪；濕濁凝滯導(dǎo)致氣滯血瘀者，加入郁金—八月札藥對(duì)，疏肝理氣、活血止痛。

4.4 肝腎陰虧證 主要以六味地黃丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，藥用熟地黃、生地黃、山茱萸、淮山藥、茯苓等補(bǔ)益肝腎、扶正祛邪之品，酌加入女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血生精；便秘者，酌加入柏子仁、火麻仁潤(rùn)腸通便；入睡困難，夜寐欠安者，予炒棗仁、合歡皮、夜交藤、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神助眠。

5 驗(yàn)案舉隅

患者吳某，男，64歲，因“大便不成形半年，加重伴血便2個(gè)月”入院。直腸距肛門(mén)5cm可觸及一異常腫物，質(zhì)硬，活動(dòng)度一般，占腸腔2/3圈，潰瘍型改變，退出指套無(wú)染血。2016年2月20日腸鏡示：直腸距肛約5cm可見(jiàn)菜花狀腫塊，邊界不清，易出血，超聲內(nèi)鏡下見(jiàn)該部位全層腸壁層次消失，代之以實(shí)性低回聲，乙狀結(jié)腸距肛20cm多發(fā)增生息肉。入院后完善各項(xiàng)檢查，明確診斷為直腸癌，腺癌，cT4aN0M0ⅡB期，于2016年3月9日在全麻下行經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（Dixon）+末端回腸造口術(shù)。術(shù)后病理診斷提示：直腸腺癌，中分化，浸潤(rùn)至纖維膜外脂肪組織中；另于腸腔內(nèi)見(jiàn)增生性息肉及腺瘤性息肉十?dāng)?shù)枚；撿取之上切緣及送檢之“下切緣”均未見(jiàn)癌累犯；腸周淋巴結(jié)（0/17）未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移；另于腸壁及腸周淋巴組織中見(jiàn)鈣化蟲(chóng)卵?？紤]行Xelox方案化療（奧沙利鉑+卡培他濱）3周期?；煹谝恢芷诮Y(jié)束患者自述乏力，惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)嚴(yán)重，于2016年4月16日就診。主訴時(shí)有嘔吐，難以進(jìn)食10余天?；颊咦曰熞詠?lái)消化道反應(yīng)顯著，頻頻嘔吐，難以進(jìn)食，自覺(jué)口干口苦，大便干燥，偶有便秘，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。辨證當(dāng)屬肝火犯胃，熱結(jié)陰虧，治則疏肝和胃，滋陰清熱。擬方：太子參15g，麥冬12g，五味子3g，白芍、生玉竹各 12g，干蘆根 15g，鮮鐵皮 12g，藤梨根30g，水楊梅根、虎杖根各15g，荷葉、淡竹葉各6g，陳皮、制半夏、神曲各9g，上藥7劑，水煎服，每日服2次。上方連同Xelox方案第二周期同用，1個(gè)月后患者復(fù)診，自述化療期間惡心嘔吐等消化道癥狀較前明顯減輕，能夠耐受化療，夜寐欠佳，仍有口干口苦癥狀，胃納尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃偏糙，脈弦。郭老師辨證后認(rèn)為患者化療傷陰，且營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，辨證為氣陰兩虛，治則補(bǔ)氣養(yǎng)陰。予上方去淡竹葉、荷葉、陳皮、半夏，加白芍15g，合歡皮、酸棗仁各10g，遠(yuǎn)志筒12g。患者服用后睡眠改善，堅(jiān)持中藥化療同步進(jìn)行。6個(gè)周期化療結(jié)束后患者自述無(wú)乏力、嘔吐等不良反應(yīng)，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能均無(wú)殊。

6 結(jié)語(yǔ)

郭老師認(rèn)為，在腫瘤的治療過(guò)程中，中醫(yī)與西醫(yī)應(yīng)當(dāng)各施所長(zhǎng)，相互配合，相輔相成。在圍手術(shù)期及輔助治療期，中醫(yī)藥治療作為配角應(yīng)緊緊圍繞西醫(yī)治療展開(kāi)，重點(diǎn)在平衡患者因現(xiàn)代治療手段導(dǎo)致的陰陽(yáng)失調(diào)，改善患者體質(zhì)，達(dá)到增敏、減毒的作用。隨訪期，中醫(yī)藥應(yīng)當(dāng)從配角轉(zhuǎn)化為治療的主角，最大限度地發(fā)揮作用，起到鞏固、防復(fù)的作用；姑息期西醫(yī)治療手段有限，中醫(yī)藥在此階段應(yīng)當(dāng)與西醫(yī)手段積極配合，不分主次，以延長(zhǎng)患者生命、提高患者生存質(zhì)量為主要目的。

［1］荊占軍.大腸癌術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合治療臨床研究［D］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，2008：6-10.

［2］唐琪琳，楊帆，王學(xué)嶺.大腸癌的中醫(yī)病因病機(jī)及治療研究概況［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，32（1）：216-219.

［3］郭勇.中醫(yī)腫瘤的“四階段”概念探討［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（2）：247-248.

［4］孫建紅，郭勇.三種常用化療藥致正常大鼠脾虛證候的觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，2006，41（6）：350-351.

［5］阮善明，沈敏鶴，鄭麗萍，等.解毒三根湯對(duì)結(jié)腸癌相關(guān)成纖維細(xì)胞VEGF、IL-6的影響及對(duì)Caspase信號(hào)通路的探討［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（12）：3936-3939.