血乳酸測定在兒童膿毒癥中的臨床應用價值

謝基靈 丁敏才

（廣西欽州市婦幼保健院兒科 廣西 欽州 535000）

膿毒血癥是全身炎癥反應綜合征（SIRS），由感染所致，具有持久的發(fā)病特點，也是ICU常見的危急重癥，發(fā)病率高，死亡率高[1]。全血乳酸是近年來的新監(jiān)測指標，眾多文獻指出測定全血乳酸水平可以分析膿毒癥兒童感染嚴重程度，分析膿毒癥患兒的臟器感染情況，同時可以對膿毒癥患兒的預后做出有意義的判斷[2]。本文主要對血乳酸測定在兒童膿毒癥中的應用價值研究進行綜述。

1.兒童膿毒血癥發(fā)病機制

目前，兒童膿毒癥和感染性休克在兒科重癥監(jiān)護病房中占所有病例的絕大多數(shù)，是導致ICU患兒死亡的重要原因。兒童膿毒癥容易導致患兒患頑固性休克和多臟器功能障礙綜合征[3]。早期評估膿毒癥患兒的病情有利于及早阻斷感染的進展，從而改善患者的預后，具有重要的指導意義。膿毒癥由感染引起，是一種全身炎癥反應綜合征，由病原微生物引發(fā)機體防御反應，引發(fā)多系統(tǒng)復雜的炎癥疾病，嚴重膿毒癥是合并器官功能不全、循環(huán)功能障礙的綜合征，特征表現(xiàn)為機體有效循環(huán)血量急劇降低，容易導致微循環(huán)灌溉不足引起組織缺氧，對代謝產物的排除造成干擾，造成多臟器損害[4]。

2.膿毒癥和血乳酸檢測的關系

有研究者收集2016年3月—2018年12月膿毒癥新生兒62例(膿毒癥組)，通過回顧性分析膿毒癥新生兒住院資料，將所有住院期間存活的新生兒定義為存活亞組40例，同時將所有住院期間死亡的新生兒定義為死亡亞組22例；同時選取健康新生兒50例作為對照組，檢測各組治療前后HLA-DR表達率和血乳酸水平，采用ROC曲線分析HLA-DR表達率、血乳酸水平對膿毒癥的診斷價值，并分析其及與預后的關系。治療前膿毒癥組患兒HLA-DR表達率明顯低于對照組，血乳酸水平明顯高于對照組(均P＜0.05)。該學者進一步收集膿毒癥組患兒住院24小時候的HLA-DR表達情況，結果發(fā)現(xiàn)治療24h后膿毒癥組患兒HLADR表達率明顯高于治療前，血乳酸水平明顯低于治療前(均P＜0.05).此外在分析死亡亞組和存活亞組患兒HLA-DR表達水平中，發(fā)現(xiàn)存活亞組HLA-DR表達水平高于死亡亞組，血乳酸水平明顯低于死亡亞組(P＜0.05)。HLA-DR表達率與血乳酸水平呈負相關(r=-8.41，P＜O.05)。HLA-DR表達率和血乳酸預測膿毒癥的AUC分別為0.904(95%CI:0.821～0.998)、0.748(95%CI:0.625～0.903)。將各項單因素進行分析，以預后死亡為因變量，自變量為性別、年齡、HLA-DR、血乳酸、器官功能衰竭、肺部感染，結果發(fā)現(xiàn)HLA-DR下降，血乳酸升高是造成死亡的獨立危險因素(OR=2.204和2.306，均P＜0.05)。膿毒癥患兒HLA-DR表達率明顯下降，血乳酸水平明顯升高；兩者聯(lián)合檢測可以提高診斷膿毒癥的靈敏度；兩者與膿毒癥預后密切相關，可用來預測患兒預后情況[5]。

選擇住院治療的膿毒血癥患者110例(并發(fā)感染和伴有器官功能衰竭)。接受治療4h后測量乳酸含量(若乳酸含量降低≥10%，則為乳酸清除；若乳酸濃度＜2mmol/L，則為正?；?；同時，接受治療48h后，用實驗室和臨床相結合的手段檢測持續(xù)性器官功能衰竭程度。接受治療4h后，88例(80%)患者乳酸含量處于正常化水平；99例(90%)患者乳酸清除。同時該學者進行一步對患者48h后的乳酸含量進行定量分析，結果表明當乳酸含量與器官功能衰竭的發(fā)生率呈正相關，即乳酸含量水平越低，器官功能衰竭的發(fā)生率越低；同時乳酸清除與降低持續(xù)性器官功能衰竭發(fā)生率無關(P＞0.05)。還有學者收集2014年3月—2017年1月102例膿毒血癥伴有器官功能衰竭的患者，將入院后4h內乳酸含量正常的患者定義為觀察組，將入院后4h內乳酸含量異常的患者定義為異常組，結果發(fā)現(xiàn)異常組發(fā)生持續(xù)性器官衰竭的比例明顯高于觀察組[6]。

重癥醫(yī)學科(ICU)病房收治的膿毒癥患者76例，對其血乳酸水平、乳酸清除率、休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)病率及病死率等指標進行統(tǒng)計分析，并對各變量與預后進行多因素Logistic回歸分析。乳酸升高組患者的APACHEⅡ評分、休克、MODS發(fā)病率及病死率明顯高于乳酸正常組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。按乳酸峰值分組中，三組各觀察指標比較均差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；按6h乳酸清除率分組中，高清除率組除外APACHEⅡ評分，其余觀察指標均明顯低于低清除率組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。存活組入院乳酸、乳酸峰值、6h乳酸清除率、APACHEⅡ評分指標均明顯優(yōu)于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。按APACHEⅡ評分三組比較，乳酸峰值、休克、MODS發(fā)病率及病死率均存在差異(P＜0.05)[7]。

回顧性分析107例膿毒癥患者，所有患者入院時血乳酸水平均波動在0.5～2.0mmol/L范圍。首先根據(jù)患者住院期間臨床結局將患者分為存活與死亡兩組，采用獨立樣本t檢驗明確兩者乳酸水平是否有統(tǒng)計學差異。用ROC曲線尋找預測患者死亡率的最佳乳酸值，進一步根據(jù)該值將患者分為高、低乳酸血癥兩組，再比較兩組患者死亡率是否有統(tǒng)計學差異。32例死亡75例存活.存活組患者血漿乳酸平均值為(0.8347±0.2310)mmol/L，而死亡組為(1.2188±0.3881)，t=14.377，P＜0.001，乳酸水平大于1.15mmol/L時預測患者死亡率的敏感性為59.4%，特異性為90.7%(AUC =0.79，P＜0.001，95% CI=0.687～0.893)。高乳酸血癥組患者26例，死亡19例，低乳酸血癥患者81例，死亡13例，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。入院時患者乳酸水平即使輕度升高(1.16～2.00mmol/L)也與膿毒癥患者死亡率增高相關。當乳酸水平大于1.15mmol/L時提示患者預后不良[8]。

綜上所述，全血乳酸是近年來的新監(jiān)測指標，全血乳酸水平可以分析膿毒癥兒童感染嚴重程度，分析膿毒癥患兒的臟器感染情況，同時可以對膿毒癥患兒的預后做出有意義的判斷。

[1]楊汝鈴，許紅梅，瞿平.重癥兒童膿毒癥患兒血乳酸動態(tài)變化特點及死亡危險因素分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，(15):45-48.

[2]戴暉.動態(tài)監(jiān)測血乳酸對膿毒癥患兒預后狀況的預測價值[J].湖北科技學院學報（醫(yī)學版），2017，(1):63-64.

[3]范曉蕾.腸脂肪酸結合蛋白和D-乳酸在肺炎合并胃腸功能損傷患兒血清中的變化及意義[D].鄭州大學，2016.

[4]李敏.嚴重膿毒癥患兒各臟器功能評估及NT-ProBNP對其早期心血管功能評估的價值[D].山東大學，2012.

[5]許煊.持續(xù)血液凈化技術治療膿毒癥患兒疾病指證及治療機制研究[D].南方醫(yī)科大學，2011.

[6]梅國花.監(jiān)測小兒重癥肺炎患者胃粘膜pH值的臨床意義[D].浙江大學，2007.

[7]潘國權.連續(xù)腎替代治療在嚴重膿毒癥兒童中的應用及炎癥反應的調節(jié)[D].浙江大學醫(yī)學部；浙江大學；浙江大學醫(yī)學院，2009.

[8]陳偉明.早期應用不同劑量血液濾過治療對膿毒癥休克幼豬療效及安全性研究[D].復旦大學，2012.