術(shù)中低體溫發(fā)生原因及預(yù)防進(jìn)展

申文冬 曠文娟

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院手術(shù)麻醉中心 廣東 廣州 510000）

體溫是人體重要的生理指標(biāo)之一，常恒定在36.2～37.5℃，臨床上將人體核心體溫低于36℃時(shí)稱為低體溫[1]，是臨床手術(shù)的常見并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道，患者在手術(shù)期間核心體溫會(huì)下降1～3℃[2]，其發(fā)生率可高達(dá)50%～70%[3,4]。術(shù)中低體溫可使凝血功能發(fā)生異常、誘發(fā)心血管突發(fā)事件、抑制免疫功能、感染率增加[5,6]等；同時(shí)可引起病人疼痛和不適[7]，導(dǎo)致麻醉蘇醒延遲，延長(zhǎng)出院時(shí)間[8]等，最終影響患者的手術(shù)安全和預(yù)后。因此，術(shù)中體溫的保護(hù)越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。現(xiàn)將手術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生原因及預(yù)防進(jìn)展綜述如下。

1.術(shù)中低體溫的原因

1.1 麻醉藥物影響

全麻藥物抑制溫度調(diào)節(jié)中樞，使散熱增加，同時(shí)產(chǎn)熱減少，是大多數(shù)患者發(fā)生低體溫的主要原因。

1.2 手術(shù)室環(huán)境

正常層流潔凈手術(shù)室的溫度一般在22～24℃，這樣可以為術(shù)者提供舒適的工作環(huán)境，但手術(shù)患者常常會(huì)感覺寒冷不適，手術(shù)室常規(guī)溫度和室內(nèi)空氣快速對(duì)流這兩個(gè)因素容易導(dǎo)致低體溫。有研究顯示[9]，當(dāng)手術(shù)室溫度低于21℃，時(shí)間超過(guò)3h，患者極易出現(xiàn)低體溫。

1.3 輸血輸液

術(shù)中輸入大量未經(jīng)加熱的液體，特別是輸入大量庫(kù)存血時(shí)，體溫會(huì)出現(xiàn)明顯下降。成人每輸入1L室溫下的液體或200ml 4℃的血液，核心體溫就會(huì)降低約0.25℃[10]，并且輸入越多，體溫下降越快[5]。

1.4 手術(shù)因素

手術(shù)方式及手術(shù)持續(xù)時(shí)間對(duì)于低體溫的發(fā)生也是非常重要的原因。手術(shù)切口越大，暴露的面積越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者體溫散失越多；[11]術(shù)中沖洗的液體及浸濕的敷料若未經(jīng)加熱，也可影響患者的體溫[12]；大面積創(chuàng)傷病人由于失去了皮膚的屏障保護(hù)作用，熱量丟失較多，較易發(fā)生低體溫[13]；腹腔鏡手術(shù)中，低于室溫的CO2氣體迅速擴(kuò)散增加了組織對(duì)CO2的吸收，使耗氧所需能量大幅度增加，體溫隨之下降[14]。

1.5 自身因素

老年人及嬰幼兒的體溫調(diào)節(jié)功能明顯低于其他年齡段人群[15,16]，極易收到環(huán)境影響，更易發(fā)生術(shù)中低體溫；術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲也會(huì)使患者對(duì)冷刺激的敏感性增加，影響回心血量及機(jī)體的微循環(huán)，進(jìn)而對(duì)體溫造成影響[17]。

1.6 人為因素

醫(yī)護(hù)人員的保暖意識(shí)淡薄，術(shù)中未使用合適的保暖措施，以及術(shù)中醫(yī)護(hù)人員隨意進(jìn)出手術(shù)室所引起的空氣流速加快都是造成患者體溫降低的人為因素。

2.術(shù)中低體溫的預(yù)防和處理

2.1 監(jiān)測(cè)體溫

密切監(jiān)測(cè)體溫可及時(shí)掌握患者體溫變化，并據(jù)此調(diào)節(jié)術(shù)中保溫措施，以達(dá)到維持正常體溫的目的。術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫的方法首選無(wú)創(chuàng)的可連續(xù)測(cè)量的途徑，如將體溫探頭置于食管、膀胱、口腔、鼻咽部、腋動(dòng)脈、鼓膜等。若缺乏連續(xù)監(jiān)測(cè)的方法，應(yīng)至少15min測(cè)量一次體溫[1]。

2.2 調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度

提高手術(shù)室溫度可減少患者體溫的流失，但過(guò)高的溫度會(huì)引起醫(yī)護(hù)人員的不適，增加手術(shù)感染概率。因此，可通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)室溫來(lái)維持患者體溫?；颊呷胧仪?0min至手術(shù)開始，可將室溫調(diào)至24℃[18]，待手術(shù)開始后再將室溫調(diào)至20～22℃，若進(jìn)行小兒及老年人手術(shù)，室溫可調(diào)至26℃[19]；手術(shù)結(jié)束前30min再次調(diào)高室溫至26℃，有利于麻醉復(fù)蘇。

2.3 被動(dòng)加溫

加蓋棉被和手術(shù)鋪巾、帶頭套、穿腳套、盡量減少肢體暴露、術(shù)中保持切口周圍無(wú)菌巾的干燥等措施可在一定程度上減少熱量喪失，但不足以預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。

2.4 主動(dòng)加溫

目前使用較多的主動(dòng)加溫措施有充氣式加溫毯和循環(huán)水毯系統(tǒng)。充氣式加溫毯是臨床應(yīng)用最廣泛的主動(dòng)加溫方式，有研究證實(shí)，即使患者只有＜50%體表面積被充氣加溫的毯子覆蓋也可以維持正常的核心體溫[20]。當(dāng)該裝置應(yīng)用于嬰幼兒時(shí)，溫度應(yīng)調(diào)至38℃，相當(dāng)于核心體溫接近37℃[21]。有學(xué)者[22,23]認(rèn)為充氣式加溫毯可能由于微生物定植或破壞手術(shù)室的層流環(huán)境而造成感染，但該觀點(diǎn)目前存在一定爭(zhēng)議[24]。循環(huán)水毯系統(tǒng)是通過(guò)加熱床墊或外套中的水將熱量傳遞給患者以達(dá)到加溫的目的，能有效升高患者體溫0.6～1.5℃[25]。Hasegawa等[26]認(rèn)為開腹手術(shù)中循環(huán)水毯的加溫效果優(yōu)于充氣式加溫毯。有研究表明，充氣式加溫毯聯(lián)合循環(huán)水毯系統(tǒng)可以有效地維持術(shù)中體溫恒定，因此，對(duì)于手術(shù)暴露面積大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，可進(jìn)行聯(lián)合保溫[27]。

2.5 液體加溫

當(dāng)輸注液體或血制品速度大于500ml/h時(shí)，可使用加溫器將液體加溫后輸入，有關(guān)溫度的設(shè)定不同學(xué)者意見有所不同，從37～41℃均有報(bào)道[12,28,29]。因此，術(shù)中應(yīng)做好評(píng)估工作，根據(jù)術(shù)中各種引起低體溫的因素合理調(diào)節(jié)溫度，以達(dá)到保溫的最佳效果；沖洗體腔的液體應(yīng)加溫至37～40℃，以免冷刺激造成外周血管收縮，熱量丟失，導(dǎo)致患者體溫下降。

2.6 預(yù)保溫

預(yù)保溫是指在麻醉誘導(dǎo)前對(duì)患者外周組織或皮膚表面進(jìn)行加溫。預(yù)保溫時(shí)間的長(zhǎng)短目前仍存在爭(zhēng)議，從10min到120min均有報(bào)道。Horn等[30]的研究結(jié)果表明，即使經(jīng)過(guò)較短時(shí)間的預(yù)保溫，也能達(dá)到理想效果。指南[3]推薦椎管內(nèi)麻醉與全麻病人均需進(jìn)行預(yù)保溫，預(yù)保溫的時(shí)間為10～30min，當(dāng)麻醉時(shí)間小于60min時(shí)，可以僅進(jìn)行預(yù)保溫而不用主動(dòng)加溫裝置。

3.小結(jié)

術(shù)中體溫的保護(hù)對(duì)于手術(shù)的進(jìn)行及患者術(shù)后的康復(fù)起到非常重要的作用，因此，積極采取合適的術(shù)中保溫措施能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者及手術(shù)情況進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，采取綜合性保溫措施，將術(shù)中低體溫對(duì)患者的影響降至最低。

[1]TOROSSIAN A, BRAUER A, HOCKER J, et al. Preventing inadvertent perioperative hypothermia [J]. Deutsches Arzteblatt international, 2015, 112(10): 166-72.

[2]SESSLER D I.Perioperative heat balance [J].Anesthesiology, 2000, 92(2): 578-96.

[3]HOOPER V D,CHARD R,CLIFFORD T,et al.ASPAN's evidencebased clinical practice guideline for the promotion of perioperative normothermia: second edition [J]. Journal of perianesthesia nursing:official journal of the American Society of PeriAnesthesia Nurses,2010, 25(6): 346-65.

[4]KNAEPEL A. Inadvertent perioperative hypothermia: a literature review[J].Journal of perioperative practice,2012, 22(3): 86-90.

[5]CHO J W,LEE C H,JANG J S,et al.Moderate and deep hypothermia produces hyporesposiveness to phenylephrine in isolated rat aorta [J].The Korean journal of thoracic and cardiovascular surgery,2013,46(6):402-12.

[6]DRAPALOVA J,KOPECKY P,BARTLOVA M,et al.The influence of deep hypothermia on inflammatory status, tissue hypoxia and endocrine function of adipose tissue during cardiac surgery[J].Cryobiology,2014,68(2): 269-75.

[7]肖瑩，宋良美，杜鵬，等.保溫措施對(duì)老年腔鏡手術(shù)患者麻醉蘇醒期的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(18):53-4.

[8]胡玲，謝紅珍，楊翠鳳，等.保溫對(duì)全麻喚醒手術(shù)患者寒戰(zhàn)躁動(dòng)及術(shù)中蘇醒的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，14):50-2.

[9]OSHVANDI K,SHIRI F H,FAZEL M R,et al.The effect of prewarmed intravenous fluids on prevention of intraoperative hypothermia in cesarean section[J]. Iranian journal of nursing and midwifery research,2014, 19(1):64-9.

[10]馮雷，鄧麗娜，張桂榮.術(shù)中加溫輸液對(duì)患者體溫的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(10):157-8.

[11]馬緒偉.腹部手術(shù)60例術(shù)中低體溫原因分析及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2008，16):86-7.

[12]XU H X, YOU Z J,ZHANG H, et al.Prevention of hypothermia by infusion of warm fluid during abdominal surgery[J].Journal of perianesthesia nursing:official journal of the American Society of PeriAnesthesia Nurses,2010,25(6):366-70.

[13]陳桂珍.圍手術(shù)期意外低體溫的研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，02):478-80.

[14]孫育紅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中患者體溫變化的觀察[J].中華護(hù)理雜志，2009，10):935-6.

[15]KIM P,TAGHON T,FETZER M, et al.Perioperative hypothermia in the pediatric population: a quality improvement project[J]. American Journal of Medical Quality the Official Journal of the American College of Medical Quality,2013,28(5):400-6.

[16]雙磊，黃靜，孫育紅.不同年齡腹腔鏡下膽囊切除患者術(shù)中體溫變化分析及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，05):62-4.

[17]李蕾，李凌霄.圍手術(shù)期低體溫護(hù)理的研究進(jìn)展[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，21):4151-2.

[18]DEREN M E, MACHAN J T,DIGIOVANNI C W, et al. Prewarming operating rooms for prevention of intraoperative hypothermia during total knee and hip arthroplasties [J]. The Journal of arthroplasty, 2011, 26(8): 1380-6.

[19]吳來(lái)燕.新生兒硬腫癥的護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇, 2012,09): 1139-40.

[20]OUELLETTE R G. Comparison of four intraoperative warming devices [J]. AANA journal, 1993, 61(4): 394-6.

[21]STANGER R, COLYVAS K, CASSEY J G, et al. Predicting the efficacy of convection warming in anaesthetized children [J].British journal of anaesthesia, 2009, 103(2): 275-82.

[22]DASARI K B, ALBRECHT M, HARPER M. Effect of forced-air warming on the performance of operating theatre laminar flow ventilation [J]. Anaesthesia, 2012, 67(3): 244-9.

[23]ALBRECHT M, GAUTHIER R L,BELANI K,et al.Forced-air warming blowers: An evaluation of filtration adequacy and airborne contamination emissions in the operating room [J].American journal of infection control, 2011, 39(4): 321-8.

[24]SESSLER D I,OLMSTED R N, KUELPMANN R.Forced-air warming does not worsen air quality in laminar flow operating rooms[J].Anesthesia and analgesia,2011,113(6): 1416-21.

[25]JANICKI P K, STOICA C, CHAPMAN W C, et al. Water warming garment versus forced air warming system in prevention of intraoperative hypothermia during liver transplantation:a randomized controlled trial [ISRCTN32154832][J]. BMC anesthesiology, 2002, 2(1): 7.

[26]HASEGAWA K,NEGISHI C,NAKAGAWA F,et al.Core temperatures during major abdominal surgery in patients warmed with new circulating-water garment, forced-air warming, or carbonfiber resistive-heating system [J].Journal of anesthesia,2012, 26(2): 168-73.

[27]張悅，夏玲，姜云.外科手術(shù)中低體溫的護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，17):1556-8.

[28]馬蔚蔚，李春娥，汪世高，等.圍術(shù)期“溫暖護(hù)理”對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].解放軍護(hù)理雜志，2011，22):31-2+5.

[29]YOKOYAMA K,SUZUKI M,SHIMADA Y,et al.Effect of administration of pre-warmed intravenous fluids on the frequency of hypothermia following spinal anesthesia for Cesarean delivery [J].Journal of clinical anesthesia, 2009,21(4): 242-8.

[30]HORN E P, BEIN B, BOHM R,et al.The effect of short time periods of pre-operative warming in the prevention of perioperative hypothermia [J].Anaesthesia,2012,67(6):612-7.