游離腕橫紋皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損

劉 豐 徐靖宏 蔡曉斌 吳凌峰

手指皮膚軟組織缺損在修復重建、手外科的臨床工作中十分常見。手指小的創(chuàng)面，以往有多種修復方法，比如指側方逆行島狀皮瓣、指掌側推進皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、鄰指皮瓣、V-Y推進皮瓣、第一掌背皮瓣等。傳統(tǒng)的修復方式其供區(qū)常需植皮，影響美觀，有時甚至會影響術后的功能。游離組織移植具有供區(qū)損傷小，術后外觀好的特點，近來有學者主張其是手部組織缺損的首選方法[1]，我院自2016年5月—2017年5月應用游離腕橫紋皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損8例，均獲得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例患者，男5例，女3例；年齡22～49歲；拇指1例，食指3例，中指2例，環(huán)指2例；指端缺損4例，中節(jié)軟組織2例，近節(jié)指腹缺損2例；受傷原因：機器擠壓傷3例，電鋸傷3例，熱壓傷2 例。手指缺損面積：（1.0～2.0）cm×（2.5～3.0）cm；其中單純皮膚軟組織缺損2例，其余均伴指骨骨折、肌腱損傷、血管神經等損傷。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：（1）手指局部皮膚軟組織缺損（面積＜6cm×2cm）的患者。（2）同意行游離腕橫紋皮瓣修復創(chuàng)面的患者。（3）創(chuàng)面周圍神經血管無明顯損傷者。排除標準：（1）手指皮膚軟組織毀損致無條件行游離移植手術的患者。（2）手指局部皮膚軟組織缺損面積過大（＞6cm×2cm）。（3）不同意行游離腕橫紋皮瓣修復創(chuàng)面的患者。（4）不能長期隨訪的患者。（5）有精神疾病的患者。

2 治療方法

2.1 受區(qū)創(chuàng)面處理 患者取平躺仰臥位，臂叢麻醉[2]，患肢上氣壓止血帶（35kpa），常規(guī)消毒鋪巾，先予創(chuàng)面徹底清創(chuàng)[3]，如伴有指骨骨折、血管、神經、肌腱等其他損傷者，酌情予以修復。再根據創(chuàng)面清潔情況，決定是否一期皮瓣修復，若創(chuàng)面清潔允許一期皮瓣修復創(chuàng)面，則繼續(xù)分離顯露指固有動脈、神經，確定動脈出血良好；若創(chuàng)面污染嚴重，則一期予徹底清創(chuàng)，二期視創(chuàng)面情況再考慮行皮瓣修復手術。

2.2 設計皮瓣 分為點、線、面三個方面講述：（1）點：指營養(yǎng)皮瓣的軸心血管進入皮膚或組織的部位，是皮瓣設計和形成的軸心。此皮瓣在手舟骨結節(jié)表面；（2）線：是皮瓣軸心血管在皮瓣內走形在皮膚表面的體表投影線，是皮瓣長軸的軸心線。此皮瓣為舟狀骨與橈動脈腕部搏動點的連線；（3）面：即皮瓣設計的面積以及皮瓣掀起的水平面，此皮瓣為腕部近側腕橫紋和遠側腕橫紋之間的皮膚，尺橈側分別不超過側中線。根據手指創(chuàng)面缺損面積設計腕橫紋皮瓣大小，通常設計的皮瓣面積略大于手指皮膚缺損面積。

2.3 切取皮瓣 于皮瓣近端橈側切開，分離橈動脈，找出橈動脈掌淺支發(fā)出端及伴行靜脈，切口向尺側延長，小心仔細分離腕橫紋處回流淺靜脈，保留合適長度的皮下靜脈，于近端切斷結扎，進一步顯露橈動脈,在橈動脈尺側耐心仔細分離掌淺支，在掌長肌腱淺層從近端向遠端分離并掀起皮瓣，直至確認其血管皮支進入皮瓣，該皮瓣可同時攜帶分布其中的正中神經掌皮支，順著設計線切口皮瓣周邊，遠近側皮下靜脈均需保留，最后放止血帶明確皮瓣血供情況，確保血供良好后切斷結扎血管蒂，完整切下皮瓣。

2.4 移植皮瓣 首先將皮瓣邊緣與受區(qū)皮緣縫合數(shù)針作固定以防移動、分離，然后在顯微鏡下將皮瓣蒂部橈動脈掌淺支與指固有動脈近端行端端吻合，皮下靜脈與指背皮下靜脈相互吻合，皮瓣亦可攜帶分布其中的正中神經掌皮支與受區(qū)指固有神經或其背側支吻合重建感覺。

術后抬高患肢，注意保暖[4]，常規(guī)予預防感染、消腫、止痛、抗凝、解痙、擴血管、補液等治療1周。

3 結果

8例皮瓣完全成活，外形基本滿意，無皮瓣壞死，無感染。其中有2例皮瓣術后出現(xiàn)靜脈危象，予拆線減壓、放血對癥治療后好轉。供區(qū)創(chuàng)口一期縫合，愈合良好，外觀滿意。術后8例獲得隨訪3～6個月，按感覺功能評定標準[5]：皮瓣兩點辨別覺恢復到0.7～0.9cm。指關節(jié)或殘余掌指關節(jié)屈伸活動基本正常。供區(qū)僅留有線性瘢痕，腕關節(jié)活動良好（典型病例見封三圖 1～6）。

4 討論

創(chuàng)傷致手指皮膚軟組織缺損在臨床工作中很常見。1993年Kamei等[6]首先采用以橈動脈掌淺支為蒂的大魚際皮瓣游離移植修復手指掌側皮膚缺損。該皮瓣較其他游離皮瓣薄，且質感、外觀好，適合修復手指掌側皮膚軟組織缺損。但該皮瓣較窄，當寬度超過15mm時供區(qū)無法一期縫合。2003年Sakai[7]報道了橈動脈掌淺支腕橫紋游離皮瓣修復手指軟組織缺損。該皮瓣可切取范圍較橈動脈掌淺支為蒂的大魚際皮瓣面積大，進一步提高了皮瓣的適用范圍。2009年Lee等[8]報道了應用該皮瓣修復手指軟組織缺損，取得滿意效果，臨床應用逐漸增多。2013來我國學者開始應用該皮瓣在手部皮膚軟組織缺損中的應用，同樣取得了良好的療效。

游離腕橫紋皮瓣的血供來源于橈動脈掌淺支，從橈動脈主干發(fā)出，其體表投影一般位于腕遠橫紋近端1～2cm處，通常不會超過3cm[9]。然后，走形于大魚際肌淺表部位，參與合成掌淺弓。橈動脈掌淺支的外徑大約0.9～1.4mm之間。自起始處到舟骨結節(jié)附近過程中發(fā)出2～5支分支營養(yǎng)其掌側皮瓣[10]，為游離腕橫紋皮瓣奠定了解剖學基礎。在腕部掌側通?？砂l(fā)現(xiàn)多條皮下靜脈，平均直徑約1.39mm，與指背靜脈較為匹配，適宜血管吻合。橈動脈掌淺支也通常有2條伴行靜脈，但因其血管蒂短，血管壁薄，致使吻合難度大，失敗率搞，不作推薦。正中神經掌皮支的體表投影一般位于腕遠橫紋近端約3.2cm處，該皮瓣可攜帶該神經與指神經吻合，來恢復皮瓣感覺且避免破壞正中神經掌淺支造成手掌感覺喪失。

皮瓣的優(yōu)缺點：優(yōu)點是（1）皮瓣厚薄，無毛發(fā)，質地與手指皮膚相似，修復后外觀、功能好。（2）可攜帶正中神經掌皮支，重建手指感覺功能。（3）可攜帶掌長肌腱，修復肌腱損傷。（4）非主干血管，與指固有動脈管徑匹配，對手部血供影響小。（5）供受區(qū)在同一術野，手術方便，易于操作。（6）供區(qū)一般可直接縫合，愈后外觀可，功能影響小。缺點[11]有（1）切取面積有限，最大皮瓣切取面積為6cm×2cm。（2）攜帶正中神經可致手掌感覺障礙。

手術注意事項：（1）在一些患者中我們發(fā)現(xiàn)橈動脈掌淺支的管徑與指固有動脈管徑相差較大，給血管吻合帶來困難，我們可以將較細的血管口用顯微剪予斜形剪開以擴大血管口徑，或者作端側吻合。（2）有些患者皮瓣中帶有較多的脂肪，致使皮瓣臃腫，不美觀，我們可以在顯微鏡下予剔除脂肪，削薄皮瓣，但需時刻注意真皮下血管網和血管蒂，切勿損傷，以免影響皮瓣存活。（3）術中切取皮瓣可同時攜帶正中神經掌皮支重建手指感覺功能，但注意不要損傷正中神經以免影響手掌感覺。

參考文獻

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