王會(huì)仍診治肺間質(zhì)纖維化經(jīng)驗(yàn)

周忠輝 駱仙芳

肺間質(zhì)纖維化屬于呼吸系統(tǒng)難治性疾病之一，可由多種呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)展而來，目前西醫(yī)尚無確切有效的治療方法，且不良反應(yīng)眾多。全國(guó)名老中醫(yī)王會(huì)仍教授從事中醫(yī)臨床50余年，對(duì)肺系疑難病有獨(dú)到的見解，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其診治肺間質(zhì)纖維化的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下。

1 病名

結(jié)合該病咳嗽、咯痰、胸悶、進(jìn)行性呼吸困難等臨床表現(xiàn)，王老師認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化病初若僅表現(xiàn)為干咳無痰或活動(dòng)后氣喘，可歸為中醫(yī)“咳嗽”、“喘證”范疇。疾病中后期癥狀遷延不愈，多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，歸為中醫(yī)“肺痹”、“肺痿”范疇。肺痹最早見于《素問·痹論》，載有：“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺……肺痹者，煩滿喘而嘔……淫氣喘息，痹聚在肺。”肺痿病名最早見于張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病?！蓖趵蠋熣J(rèn)為，由于該類病患早期癥狀輕，不易被發(fā)現(xiàn)及主動(dòng)就診，明確診斷且尋求中醫(yī)藥就診者以中晚期多見，結(jié)合其臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，臨證多以“肺痿”論治。

2 病因病機(jī)

肺開竅于鼻，外合皮毛，天氣通于肺。王老師認(rèn)為，該病系粉塵、煙霧、真菌、病毒、毒性氣體、農(nóng)藥、除草劑、某些藥物等致病因子從鼻、皮毛或口腔而入，與痰、瘀等病理因素互結(jié)，壅塞肺絡(luò)，使肺失宣肅、肺氣上逆致病。

王老師突破古人“肺痿無實(shí)證”的觀點(diǎn)，提出該病屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜之證，認(rèn)為其病機(jī)為外邪入侵人體，首先犯肺，耗傷肺氣，而正虛邪乘，痰瘀內(nèi)生，郁久化熱，日久傷及脾腎，形成惡性循環(huán)；患者長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，耗傷氣陰，易致外邪入侵。中醫(yī)認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素為“純陽(yáng)壯火”之物，長(zhǎng)期服用會(huì)“壯火食氣”，耗傷五臟之陰液，日久陰虛火旺，甚至陰陽(yáng)俱損，從而出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之象。本虛指氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)為燥熱內(nèi)盛、痰瘀互結(jié)，其中痰和瘀是肺間質(zhì)纖維化的兩大致病因素。該病初期病位在肺，日久累及脾腎，導(dǎo)致肺、脾、腎俱虛。

3 治療特色

3.1 急則重用清肺化痰 王老師認(rèn)為，咳喘加重時(shí)多伴有外感，應(yīng)重在祛邪，以治標(biāo)為主，雖說外邪需分辨寒熱，但臨證以熱象多見，即使由風(fēng)寒之邪誘發(fā)，也容易郁而化熱。肺痿原本氣陰不足，且肺為嬌臟不耐熱，故該病不宜多投溫?zé)嶂?，以防灼傷肺葉。臨床上王老師非常注重以清肺化痰法清泄肺熱，保津護(hù)肺，為邪去正復(fù)創(chuàng)造條件，用藥多選甘寒之品以防苦寒化燥傷陰。常用野蕎麥根、桑白皮、魚腥草、枇杷葉、肺形草、佛耳草、藤梨根、白花蛇舌草等，既能清熱潤(rùn)肺，又可化痰平喘。黃芩雖為清肺熱專藥，但王老師根據(jù)近年來日本學(xué)者的相關(guān)報(bào)道，認(rèn)為黃芩性味苦寒，清熱燥痰，恐有傷陰耗液之嫌，故用于治療以陰虛肺燥為主要表現(xiàn)的肺間質(zhì)纖維化可能弊大于利，在臨床上不提倡應(yīng)用，即使需要，用量也不宜過大，應(yīng)中病即止。

3.2 緩則注重益氣養(yǎng)陰 《素問·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”王老師認(rèn)為，肺氣虛為該病的病理基礎(chǔ)，“肺主氣，司呼吸”，若肺氣虧虛，不但呼吸功能減弱，還影響宗氣生成，導(dǎo)致各臟器功能不足，衛(wèi)外不固則易反復(fù)外感，外邪犯肺，肺失宣發(fā)肅降，氣機(jī)壅滯上逆而為咳喘。結(jié)合肺“喜潤(rùn)惡燥”、“不耐熱”的生理特性，王老師強(qiáng)調(diào)“益氣養(yǎng)陰”為肺間質(zhì)纖維化的治本大法。臨床上喜用太子參、黃芪、冬蟲夏草、南北沙參、百合、麥冬、天冬、山藥、五味子、石斛、紅景天、甘草等。太子參有補(bǔ)肺健脾、益氣生津的作用外，兼能止咳平喘，故對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病有良好療效?！侗静菥V目》記載沙參有“清肺火、治久咳肺痿”之功效?！洞竺鞅静荨氛J(rèn)為麥冬能“止嗽，治肺痿吐膿”。《醫(yī)學(xué)正傳》也提出天冬可治療肺痿咳膿血證。百合的有效成分秋水仙堿具有良好的抗氧化和纖維化作用[1]，且安全劑量大，是王老師抗肺纖維化必用之藥。山藥不僅能補(bǔ)肺、脾、腎之氣，也能滋肺、脾、腎之陰，也是治療該病的常用藥之一。甘草補(bǔ)脾益氣，止咳化痰，調(diào)和百藥。藥理研究[2-5]顯示，紅景天、冬蟲夏草提取物、黃芪甲苷和五味子乙素均具有良好的抗肺纖維化作用。

3.3 善于調(diào)氣治痰 王老師認(rèn)為，不論外感還是本虛，肺部疾病都可導(dǎo)致肺失宣發(fā)肅降，出現(xiàn)咳喘，故提出“治肺首先治氣”的學(xué)術(shù)思想。該病病程較長(zhǎng)、虛實(shí)夾雜，肺的宣發(fā)肅降紊亂、升降無序乃病機(jī)特點(diǎn)，故治療上需宣肅并用以調(diào)暢氣機(jī)。痰既是病理產(chǎn)物，也是主要致病因素，氣機(jī)阻滯乃生痰的基本病機(jī)，而痰阻氣機(jī)、壅塞肺絡(luò)可病狀多端。因此王老師提出“治肺”當(dāng)以調(diào)氣化痰，宣暢氣機(jī)為務(wù)，臨床上以宣暢氣機(jī)、通調(diào)水道治療痰濁阻肺療效頗佳。常選用麻黃、桔梗、前胡、桑葉等宣發(fā)肺氣，杏仁、白前、紫菀、冬花、枇杷葉、蘇子等肅降肺氣。兩者合用，一宣一降，使肺之宣發(fā)肅降得以恢復(fù)。朱丹溪云：“善治痰者，不治痰而先治氣，氣順則一身之津液亦隨之而順矣?！边@足以說明調(diào)暢氣機(jī)對(duì)祛痰的重要意義，氣順則痰自化，而痰去則氣亦順，喘咳自平。

3.4 重視活血化瘀 肺朝百脈，肺氣輔佐心氣運(yùn)行血液以序貫全身，濡養(yǎng)臟器。慢性肺系疾患遷延不愈，日久肺氣必虛，肺虛則無力助心推動(dòng)血液運(yùn)行，心血運(yùn)行不暢而脈絡(luò)瘀阻，導(dǎo)致氣虛血瘀，即“有虛必有瘀”。遵循“氣血相關(guān)”學(xué)說，王老師在臨床上主張心肺同治，在治肺的同時(shí)，兼顧活血化瘀。常用丹參、莪術(shù)、地鱉蟲、當(dāng)歸、川芎、降香、地龍、穿山龍、虎杖根等以活血通絡(luò)，恢復(fù)肺“清虛”之臟。穿山龍的有效成分之一薯蕷皂苷元與甾體激素類藥物結(jié)構(gòu)相近，是合成甾體激素的主要原料之一[6]，故具有類糖皮質(zhì)激素的抗炎、平喘作用。研究[7-10]證實(shí)上述多種藥物均有減少肺組織損傷和抑制肺纖維化的作用。

4 驗(yàn)案舉隅

患者張某，男，75歲。初診時(shí)間2007年1月6日。因咳嗽、咳痰10個(gè)月，伴氣急半年就診，曾在某省級(jí)醫(yī)院住院治療。2006年12月支氣管鏡病理：小塊肺組織，呈肺不張改變，肺泡間隔纖維增生，符合間質(zhì)性肺病。肺功能提示：中度限制性通氣功能障礙，肺彌散功能中度減退。就診時(shí)每日口服強(qiáng)的松片20mg，平時(shí)咳嗽時(shí)作，平臥尤甚，痰少色白，咳痰不暢，動(dòng)則氣喘，口干多飲，納寐尚可，下肢浮腫，大便干結(jié)。查體：兩下肺聞及裂帛音。舌紅質(zhì)暗，苔薄黃中剝，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；中醫(yī)診斷：肺痿，證屬氣陰兩虛，痰熱瘀阻，治擬益氣養(yǎng)陰，清熱潤(rùn)燥，活血化瘀。擬方：黃芪30g，太子參20g，麥冬 12g，五味子 6g，杏仁 10g，浙貝 20g，前胡 15g，野蕎麥根30g，虎杖根20g，炙蘇子12g，三葉青、肺形草、百合、山藥、車前子、丹參、穿山龍各15g，地鱉蟲6g，紅景天10g。二診：患者下肢水腫基本消退，咳痰順暢，氣急略減，擬原方去車前子、三葉青，加南北沙參各15克。該患者以上方加減治療2個(gè)月后，自覺咳痰減少，氣急好轉(zhuǎn)，余癥皆消，兩肺底仍聞及裂帛音，強(qiáng)的松減至每天5mg維持。

按：患者肺病日久，肺氣虧弱，外邪侵襲，致肺失宣肅，肺不布津，痰飲內(nèi)生，出現(xiàn)咳喘、咳痰、下肢浮腫。加之長(zhǎng)期口服激素，耗傷陰液，可見口干多飲，陰虛燥熱，導(dǎo)致咳痰不暢、大便干結(jié)，日久腎不納氣，出現(xiàn)動(dòng)則氣喘。舌紅，苔剝，脈細(xì)數(shù)乃肺腎陰虛之象，氣虛則無力助血運(yùn)行，氣不行血，則血瘀為患，故見色質(zhì)暗。方中以黃芪、太子參、紅景天補(bǔ)肺健脾，麥冬、五味子、百合、淮山養(yǎng)陰生津，杏仁、前胡、蘇子宣降肺氣，野蕎麥、三葉青、肺形草、浙貝清肺化痰，虎杖根、地鱉蟲、丹參、穿山龍活血通絡(luò)，車前子既清肺化痰又可利水消腫?？v觀全方，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧，將益氣養(yǎng)陰、清肺潤(rùn)燥、活血通絡(luò)之品有機(jī)組合，以達(dá)到補(bǔ)中有通、靜中有動(dòng)之寓意。

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