北京市密云區(qū)結核病健康管理納入公共衛(wèi)生服務項目實施前后效果分析

唐曉麗 郭玉鳳 蔡華立

北京市密云區(qū)地處北京市東北，轄區(qū)面積2226.5 km2，山地占90%以上，戶籍人口43萬，流動人口約5萬。 全區(qū)下轄19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，347個行政村。社區(qū)衛(wèi)生服務中心19家，社區(qū)衛(wèi)生服務站48家。截至2017年底19家社區(qū)衛(wèi)生服務中心從事結核病防治工作醫(yī)務人員23名，自2016年1月起密云區(qū)肺結核患者健康管理納入到基本公共衛(wèi)生服務項目(簡稱“公衛(wèi)項目”)，同時國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳[1]印發(fā)了《結核病患者健康管理服務規(guī)范的通知》，對服務對象、內(nèi)容、流程、要求和考核指標等均做出了具體和詳盡的規(guī)定。筆者對肺結核患者健康管理納入公衛(wèi)項目前后結核病防治(簡稱“結防”)工作的成效進行評價和探討，為推進社區(qū)肺結核患者健康管理工作規(guī)范和有序地開展工作提供科學依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

收集2014—2017年密云區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心及綜合醫(yī)院疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)報告的肺結核及疑似患者1318例，其中肺結核患者健康管理納入公衛(wèi)項目前的2014年1月至2015年12月為671例，納入公衛(wèi)項目后的2016年1月至2017年12月為647例。

患者的報告、轉診和追蹤及診斷信息來源于中國疾病預防控制中心疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)、區(qū)結防所的月報、季報及年報表、肺結核患者治療管理通知單、肺結核患者治療管理反饋單。

二、研究方法

1．實施方法：患者發(fā)現(xiàn)、報告、轉診、追蹤、診斷和登記均嚴格按照文獻[2]中的標準執(zhí)行。

2．統(tǒng)計學處理：應用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計分析。計數(shù)資料之間的比較采用卡方檢驗，計量資料之間的比較采用t檢驗，采用線性趨勢性χ2檢驗分析有序分組資料的線性變化趨勢，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.活動性肺結核患者的發(fā)現(xiàn)情況：2014年1月至2015年12月全區(qū)共發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者404例，年均發(fā)病率為41.63/10萬(404/970 000)。其中，涂陽患者發(fā)現(xiàn)構成比為29.70%(120/404),涂陰患者發(fā)現(xiàn)構成比為31.68%(128/404)，未查痰患者構成比為19.31%(78/404),結核性胸膜炎患者發(fā)現(xiàn)構成比為19.31%(78/404)； 納入公衛(wèi)項目后2年來發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者336例, 年均發(fā)病率為35.00/10萬(336/960 000)。涂陽患者發(fā)現(xiàn)構成比為33.93%(114/336)，涂陰患者發(fā)現(xiàn)構成比為33.33%(112/336)，未查痰患者構成比為12.50%(42/336), 結核性胸膜炎患者發(fā)現(xiàn)構成比為20.24%(68/336)。納入公衛(wèi)項目后較納入前2年的活動性肺結核患者發(fā)病率下降了6.63/10萬，涂陽患者發(fā)現(xiàn)構成比上升了4.22%，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.515，P=0.218)；涂陰患者發(fā)現(xiàn)構成比上升了1.65%，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.228，P=0.633)；未查痰患者構成比下降了6.81%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.266，P=0.012)。

2.可疑肺結核患者推薦轉診、追蹤情況：納入公衛(wèi)項目前2年全區(qū)非結防機構報告肺結核患者 671例，轉診到位率為67.81%(455/671)、追蹤到位率為59.34%(54/91)，其他到位率為17.44%(117/671)(其他到位指未到本結防所門診就診但到其他結防機構就診和在追蹤時了解到患者已在綜合醫(yī)療機構排除了肺結核)，總體到位率為93.29%(626/671)；納入公衛(wèi)項目后非結防機構報告肺結核患者647例，轉診到位率為74.50%(482/647)、追蹤到位率為65.31%(32/49)，其他到位率為17.31%(112/647)，總體到位率為96.75%(626/647)。納入公衛(wèi)項目后較納入前2年的轉診到位率上升6.69%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.170，P=0.007)；追蹤到位率上升5.97%，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.478，P=0.489)；總體到位率上升3.46%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.293，P=0.004)。

3.肺結核患者治療轉歸情況： 納入公衛(wèi)項目前2年共治愈患者202例，新涂陽患者治愈率為87.78%(79/90)，涂陰患者完成治療率為97.32%(109/112)，總治愈率為93.07%(188/202)；納入公衛(wèi)項目后共治愈患者331例，涂陽患者治愈率為95.71%(134/140)，涂陰患者完成治療率為97.91%(187/191)，總治愈率為96.98%(321/331)。納入公衛(wèi)項目后較納入前2年涂陽患者治愈率上升了7.93%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.041，P=0.025)；治療成功率上升了0.59%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.107，P=0.744)；總治愈率上升了3.91%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.459，P=0.035)。

討 論

國家基本公衛(wèi)項目主要是通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構免費為轄區(qū)全體居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務[3]。2015年10月20日，國家出臺了《肺結核患者健康管理規(guī)范》，并于2016年把肺結核納入國家基本公共衛(wèi)生考核項目，將確診的結核病患者全部納入基本公衛(wèi)項目進行規(guī)范管理[4]。北京市密云區(qū)依照《北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會關于轉發(fā)〈國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳 財政部辦公廳 國家中醫(yī)藥局辦公室 關于印發(fā)國家基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核指導方案的通知〉的通知》(京衛(wèi)疾控〔2015〕80號)的文件精神，制定并下發(fā)了北京市密云區(qū)結核病患者健康管理績效考核方案，建立了考核結果通報制度，以及將考核結果與補助經(jīng)費掛鉤的獎懲機制?？己藘?nèi)容包括肺結核患者管理率達到95%，肺結核患者首次面訪率達到95%，肺結核患者規(guī)則服藥率達到95%，肺結核患者結案評估率達到95%。服務內(nèi)容包括篩查及推介轉診，第一次入戶隨訪，督導服藥和隨訪管理，結案評估。明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)要認真落實患者發(fā)現(xiàn)、轉診，與區(qū)結防所密切配合開展患者追蹤，并根據(jù)區(qū)結防所確定的治療方案，對轄區(qū)內(nèi)的患者進行居家治療管理及隨訪等。

2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，93.1%以上的肺結核患者首次就診于綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和私人診所等非結防機構[5]。總體到位率反應綜合醫(yī)療機構轉診工作和結防機構開展患者追蹤工作的綜合效果[6]。強化首診醫(yī)生對結核病患者的健康教育，動員患者盡早到結防機構治療[7]，對轄區(qū)結核病疫情的控制非常重要。本研究顯示，北京市密云區(qū)2014年1月至2015年12月肺結核患者轉診到位率為67.81%，總體到位率為93.29%，低于國家標準(總體到位率達到95%)的指標。自2016年1月起將結核病患者健康管理納入到公衛(wèi)項目后，通過2年的實踐，在結核病患者的轉診到位率上上升了6.69%，總體到位率達到 96.75%，高于全國平均水平(76.4%)[8]。說明將結核病患者健康管理納入到公衛(wèi)項目后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構加強了對肺結核患者或疑似患者的篩查和推介轉診工作。

《肺結核患者健康管理服務規(guī)范》對肺結核患者管理提出了嚴格要求，規(guī)范了活動性肺結核管理流程。北京市密云區(qū)要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)接到區(qū)結防所發(fā)放的肺結核患者治療管理通知單后，要在72 h內(nèi)與患者及其家屬聯(lián)系進行首次入戶面談，對其進行健康教育并確定如何對患者進行督導管理的方式；督導員督導患者按時服藥并進行隨訪評估，針對患者不同情況進行分類干預，在患者停止抗結核藥物治療后，還要對其進行結案評估。《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》指出，對結核病患者的治療管理應“以醫(yī)務人員為主，對肺結核患者開展直接面視下服藥，提高患者治療依從性，確保患者做到全程規(guī)律服藥”[2]；但這一管理模式在社區(qū)執(zhí)行起來有較大的難度，一定程度上影響了患者的治療依從性[9]。將結核病患者健康管理納入到公衛(wèi)項目后，針對患者不同情況進行分類干預，以個體需求為重點的醫(yī)療衛(wèi)生服務更加能夠得到體現(xiàn)。主要措施為：(1)對于行動不便、空巢老年患者將患者的服藥管理落實給購買服務的村醫(yī)，采取送藥上門，由村醫(yī)在全療程或強化期每天按時到患者家中送藥，在面視下督促患者服藥，詳細記錄患者服藥情況及不良反應，督促患者按時去區(qū)定點結防機構復診查痰；(2)對于有一定文化的家庭采取以家庭督導治療管理模式為主，由家庭督導員對患者實施直接面視下的督導管理，記錄患者服藥情況，因此加強家庭督導員結核病相關知識的培訓至關重要[10]；(3)對于不規(guī)律復診患者，采取以鎮(zhèn)政府主管衛(wèi)生副鎮(zhèn)長牽頭、村專業(yè)干事和社區(qū)醫(yī)務人員攜手聯(lián)合為主的追訪模式，督促患者復查。本研究顯示，北京市密云區(qū)2014年1月至2015年12月肺結核患者新涂陽治愈率為87.78%，納入公衛(wèi)項目后肺結核患者新涂陽治愈率為95.71%，對患者的治療轉歸起到了積極作用。與劉立新和王強[11]研究的結果一致。

WHO于2015年提出了終止結核病策略，即到2035年結核病死亡例數(shù)和發(fā)病率在2015年的基礎上分別下降95%和90%[12]，要想實現(xiàn)這一目標，任務非常艱巨。本研究結果顯示，肺結核患者規(guī)范管理納入公衛(wèi)項目，切實發(fā)揮了公衛(wèi)項目對肺結核患者健康管理的促進作用。不足之處是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)雖然建立了績效考核制度，工作難度有所增加，對工作質(zhì)量的要求有所提高，但從實際操作層面仍存在過于籠統(tǒng)、無法量化等不足；同時公衛(wèi)項目并沒有給醫(yī)生收入帶來顯著增加，醫(yī)生服務的主動性還需進一步提高，為最終實現(xiàn)WHO提出的到2035年終止結核的目標而努力。

[1] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會．國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)結核病患者健康管理服務規(guī)范的通知(國衛(wèi)辦基層函[2015]880號)[EB/OL]．北京：中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，2015(2015-10-15)[2015-10-27]．http://www.nhfpc.gov.cn/jws/s3577/201510/3658751de5ce 4d70a4cfe3536b856f44.shtml.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預防控制中心．中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008：25-27.

[3] 潘湛，張琪，杜友愛．新醫(yī)改背景下地方醫(yī)學院校加強公共衛(wèi)生服務職能的思考．醫(yī)學與社會，2013，26(1)：64-66．

[4] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會財政部.國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)關于做好2015國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知(國衛(wèi)基層發(fā)[2015]67號) [EB/OL]. 北京：中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，(2015-06-10)[2015-06-11]. http://www.nhfpc.gov.cn/jws/s3577/201506/6134049 4c00e4ae4bca0ad8411a724a9.shtml.

[5] 全國結核病流行病學抽樣調(diào)查技術指導組,全國結核病流行病學抽樣調(diào)查辦公室. 2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調(diào)查報告. 中國防癆雜志, 2012,34(8): 485-508.

[6] 肖和平.中國耐藥結核病的流行現(xiàn)狀與治療對策.中華結核和呼吸雜志,2010,33(7):481-482.

[7] 王黎霞．中國結核病防治系列教材——中國結核病患者報告、轉診及追蹤．北京：中國疾病預防控制中心，2010．

[8] 肖東樓.全國結核病防治規(guī)劃(2001—2010 年)終期評估報告.北京：軍事醫(yī)學科學出版社,2011：10-11.

[9] 劉曉俊，張培，徐勇宜，等. 宜昌市肺結核患者基層督導管理模式研究.中國熱帶醫(yī)學，2012，12(7)：831-833.

[10] 王耶盈，何朝陽，李武，等. 家庭督導員影響新發(fā)肺結核患者治療依從性研究. 現(xiàn)代預防醫(yī)學，2009,36(21):38-39.

[11] 劉立新，王強.西華縣結核病納入基本公共衛(wèi)生服務后患者轉歸評價.河南預防醫(yī)學雜志，2017,28 (9)：679-680.

[12] 唐神結．加強我國縮短結核病療程的研究刻不容緩．結核病與肺部健康雜志，2016，5(1)：7-8．