眼瞼結(jié)核一例并眼部結(jié)核文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與分析

肖科 彭穎 於琳 黃富禮 鐘利

眼部結(jié)核是比較少見的肺外結(jié)核，結(jié)核分枝桿菌可感染除晶狀體以外的所有眼部組織。我國(guó)目前尚無(wú)統(tǒng)一的眼部結(jié)核診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)。因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，尤以眼內(nèi)結(jié)核取材困難，漏診及誤診可能造成患者視力下降甚至致盲的嚴(yán)重后果。筆者報(bào)道1例單純眼瞼結(jié)核病例，并對(duì)2000—2017年國(guó)內(nèi)外關(guān)于眼部結(jié)核的病例報(bào)道進(jìn)行匯總，以為眼部結(jié)核的臨床診斷及治療提供參考。

臨床資料

患者，男，36歲，以“發(fā)現(xiàn)右下瞼包塊3個(gè)多月，破潰流膿2 d”入院?；颊?個(gè)多月前出現(xiàn)右眼下瞼米粒樣大小無(wú)痛性包塊，無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗、體質(zhì)量下降、視力減退等特殊不適，包塊逐步增大呈花生米樣大小，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診考慮“麥粒腫”，未作特殊處理，2 d前包塊破潰流出少許白色膿性物質(zhì)，伴少量豆腐渣樣物質(zhì)，遂至我院眼科門診就診，門診取少量局部分泌物至細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室，查見干酪樣壞死物，不能除外結(jié)核，以“眼瞼結(jié)核？”于2017年11月25日收入我科做進(jìn)一步治療。

患者自發(fā)病以來(lái)，精神、食欲、睡眠均可，大小便無(wú)異常，體質(zhì)量無(wú)變化。追問(wèn)病史，其父于8月前患“肺結(jié)核”，并行抗結(jié)核藥物治療，與其有接觸史，其余病史無(wú)特殊。入院后體檢：神志清晰，體溫36.1 ℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓120/72 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；身高175 cm，體質(zhì)量67 kg；右眼下瞼可見1.5 cm×2 cm包塊，見竇道形成，局部可見少量豆腐渣樣物質(zhì)及膿性分泌物；雙肺呼吸音清晰，無(wú)干、濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音，心臟及腹部查體未見異常。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、大小便常規(guī)、HIV1和HIV2抗體陰性。紅細(xì)胞沉降率(ESR)56 mm/1 h，γ干擾素釋放試驗(yàn)(QuantiFERON-TB)陽(yáng)性。眼瞼包塊處分泌物抗酸染色(+)，分泌物結(jié)核分枝桿菌PCR檢測(cè)(+)。眼眶CT掃描未見骨質(zhì)破壞，胸部CT掃描未見明顯異常。

結(jié)合患者體檢及輔助檢查，考慮“右下瞼結(jié)核”，無(wú)抗結(jié)核藥物禁忌證，遂給予異煙肼片(0.3 g/d)、利福平片(0.45 g/d)、吡嗪酰胺片(1.5 g/d)、乙胺丁醇片(0.75 g/d)方案行抗結(jié)核藥物治療，患處每日換藥，并使用異煙肼浸濕紗條局部引流；經(jīng)上述處理后患者患處分泌物逐漸減少，竇道變淺，傷口逐漸愈合。肝腎功能及血常規(guī)復(fù)查無(wú)異常，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后3個(gè)月電話隨訪，患者傷口痊愈，繼續(xù)口服異煙肼片及利福平片，完成余下3個(gè)月的鞏固期化療。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

一、文獻(xiàn)檢索

以“ocular tuberculosis”、“eye；tuberculosis”為檢索詞檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)；以“眼，結(jié)核”、“眼部結(jié)核”為檢索詞檢索萬(wàn)方、維普及知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為2000年1月至2017年12月。收集包括患者的一般情況、病程時(shí)間、眼部結(jié)核累及部位、臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)狀態(tài)及并發(fā)癥、其他部位結(jié)核、主要診斷方法、治療及轉(zhuǎn)歸。納入臨床資料完整的文獻(xiàn)，剔除綜述類文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表及資料不全文獻(xiàn)。通過(guò)篩選獲得文獻(xiàn)57篇[1-57]，均為案例報(bào)道，報(bào)道眼部結(jié)核患者61例，加上筆者報(bào)告的1例共62例。

二、入選患者臨床特點(diǎn)

1.一般情況：62例患者，男27例，女35例，年齡3～83歲，雙眼結(jié)核9例，單眼結(jié)核53例(右眼26例，左眼27例)。結(jié)核發(fā)生于眼球部位(眼內(nèi))41例，包括葡萄膜25例[其中脈絡(luò)膜18例(脈絡(luò)膜結(jié)核瘤6例，脈絡(luò)膜炎5例)、虹膜1例]、視網(wǎng)膜6例、角膜1例、玻璃體1例、籠統(tǒng)記錄為眼球8例；發(fā)生于眼眶及眼附屬器部位23例，包括眼瞼10例、眼眶10例、淚腺及淚囊3例；3例患者發(fā)生于眼內(nèi)及眼附屬器。35例患者并發(fā)其他部位結(jié)核，包括肺結(jié)核20例、血行播散性肺結(jié)核4例、顱內(nèi)結(jié)核4例、淋巴結(jié)結(jié)核3例、鼻竇結(jié)核2例、結(jié)核性胸膜炎1例、結(jié)核性腹膜炎1例、腮腺結(jié)核1例、骨結(jié)核1例。2例并發(fā)艾滋病(AIDS)；5例并發(fā)高血壓、糖尿病、敗血癥等基礎(chǔ)疾??；4例發(fā)病前有結(jié)核接觸史。

2.臨床表現(xiàn)：62例患者病程為幾小時(shí)到17個(gè)月不等。眼內(nèi)結(jié)核41例：臨床表現(xiàn)有視力改變41例(包括視力下降、視物模糊、視物變形、視野缺損等)、眼痛11例、眼脹2例、異常分泌物2例；眼眶及眼附屬器結(jié)核23例：臨床表現(xiàn)有包塊和(或)腫物14例、異常分泌物4例、眼痛4例、眼球突出4例、眼脹3例、流淚1例、異物感1例；其他并發(fā)癥包括發(fā)熱、頭痛、咳嗽等，共4例。3例患者累及多個(gè)部位：1例累及眼瞼及色素膜[8]，2例累及眼眶及眼球[30,42]。

3.診斷方式：眼眶及眼附屬器結(jié)核患者：20例經(jīng)局部組織病理檢查確診，3例經(jīng)局部分泌物行抗酸染色和(或)PCR檢測(cè)確診。眼內(nèi)結(jié)核患者：24例患者結(jié)合病史及輔助檢查，并進(jìn)行診斷性抗結(jié)核藥物治療有效，最終確診；12例患者經(jīng)局部組織病理檢查確診；5例患者經(jīng)局部組織或分泌物行抗酸染色和(或)PCR檢測(cè)確診。

4.治療轉(zhuǎn)歸：62例患者在診斷為結(jié)核后均開始進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，療程6～12個(gè)月。糖皮質(zhì)激素主要用于眼內(nèi)結(jié)核治療，5例患者使用了糖皮質(zhì)激素滴眼液(未記錄使用時(shí)間)；5例全身使用糖皮質(zhì)激素，其中2例并發(fā)顱內(nèi)結(jié)核者靜脈滴注地塞米松10 mg/d(未記錄使用時(shí)間)，2例口服甲強(qiáng)龍1 mg/kg(療程3 d)，1例口服強(qiáng)的松30 mg/d(每周減量5 mg，療程約6周)。未記錄預(yù)后者9例，記錄預(yù)后者中由于發(fā)生結(jié)核部位不同，預(yù)后亦不同。眼內(nèi)結(jié)核(41例)患者，病情改善19例、失明9例、視力受損5例、治愈5例、不詳3例；眼眶及眼附屬器結(jié)核(23例)患者，治愈8例、病情改善7例、不詳8例。

討 論

眼部結(jié)核占全身結(jié)核的1.40%～5.74%[58]，其發(fā)病率與當(dāng)?shù)亟Y(jié)核流行狀況、機(jī)體免疫狀況等相關(guān)。眼眶及眼附屬器結(jié)核的發(fā)生多是由結(jié)核分枝桿菌直接感染或由其他部位結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血行播散引起，筆者報(bào)道的本例患者與文獻(xiàn)中其他3例患者發(fā)病前有確切結(jié)核接觸史，以眼瞼無(wú)痛性包塊為主要表現(xiàn)，在分泌物中查到抗酸桿菌并經(jīng)PCR證實(shí)為結(jié)核分枝桿菌，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后預(yù)后良好。此外，35例患者并發(fā)其他部位結(jié)核，說(shuō)明詳細(xì)詢問(wèn)結(jié)核病史對(duì)眼結(jié)核診斷尤為重要。發(fā)生于眼眶及附屬器的結(jié)核以包塊、異常分泌物為主要表現(xiàn)，易誤診為慢性炎癥、囊腫、腫瘤等，確診主要依靠局部取材行病理檢查、抗酸染色及病理組織結(jié)核分枝桿菌PCR檢測(cè)等，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后預(yù)后均良好。

眼內(nèi)結(jié)核的發(fā)生直接影響視力，其發(fā)病機(jī)制除結(jié)核分枝桿菌直接或間接感染外，更多是由過(guò)敏反應(yīng)所致，即組織對(duì)結(jié)核分枝桿菌分泌蛋白的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。眼內(nèi)結(jié)核主要發(fā)生于葡萄膜，這可能是由于眼內(nèi)葡萄膜氧含量較高，結(jié)核分枝桿菌易滯留該部位而誘發(fā)感染所致[59]，其中脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)、脈絡(luò)膜結(jié)核瘤、匐行性脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜下膿腫等4種類型較為常見，與本研究統(tǒng)計(jì)相符，其他表現(xiàn)包括視網(wǎng)膜炎和視網(wǎng)膜血管炎、Eales病、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)病變等[60]。對(duì)于原發(fā)性眼內(nèi)結(jié)核的診斷目前無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在高度懷疑結(jié)核及取材困難情況下，主要根據(jù)患者病史、PPD試驗(yàn)、γ干擾素釋放試驗(yàn)等進(jìn)行綜合判斷。Gupta等[61]于2010年提出了擬診結(jié)核性葡萄膜炎的標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼部病變表現(xiàn)；(2)PPD 試驗(yàn)陽(yáng)性或γ干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)診斷性抗結(jié)核藥物治療有效；(4)排除其他原因所致的葡萄膜炎。眼部彩色多普勒超聲檢查、吲哚菁綠血管造影、眼底熒光血管造影術(shù)(FFA)、光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(OCT)等有助于區(qū)分眼部腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤，以及其他感染性疾病。

眼部結(jié)核藥物治療建議療程6個(gè)月，采用2個(gè)月強(qiáng)化期(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)、4個(gè)月鞏固期(異煙肼、利福平)；但若并發(fā)其他部位結(jié)核，如結(jié)核性腦膜炎、骨結(jié)核等的患者，應(yīng)邀請(qǐng)感染科或結(jié)核?？漆t(yī)師會(huì)診，適當(dāng)調(diào)整抗結(jié)核藥物治療療程。有報(bào)道稱，眼內(nèi)結(jié)核在抗結(jié)核藥物治療后配合糖皮質(zhì)激素治療可以減輕遲發(fā)型超敏反應(yīng)[62]，上述使用糖皮質(zhì)激素治療的眼內(nèi)結(jié)核患者中其用法、用量均不同，對(duì)于眼內(nèi)結(jié)核使用糖皮質(zhì)激素的用法、劑量及時(shí)間目前亦無(wú)統(tǒng)一定論。

筆者認(rèn)為，對(duì)于以眼部癥狀就診的患者，在用常見疾病無(wú)法解釋及治療無(wú)效的情況下，需考慮并發(fā)眼部結(jié)核的可能，臨床醫(yī)生應(yīng)大膽設(shè)想，小心求證，以避免漏診及誤診而造成的嚴(yán)重后果。目前，針對(duì)眼部結(jié)核診斷和治療存在以下問(wèn)題[63]：(1)眼部結(jié)核專業(yè)術(shù)語(yǔ)及定義的統(tǒng)一；(2)眼部結(jié)核的診斷及擬診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)抗結(jié)核藥物治療及糖皮質(zhì)激素運(yùn)用的指導(dǎo)。上述問(wèn)題值得感染病學(xué)及眼科學(xué)專家重視，以制定關(guān)于眼部結(jié)核診斷和治療的指南或?qū)＜夜沧R(shí)。