急性硬膜下血腫伴腦水腫的手術(shù)治療效果分析

蔣熙攘 呂文 單愛軍

[摘要]目的 探討急性硬膜下血腫（ASDH）伴腦水腫的手術(shù)治療方法與臨床效果，為改善患者治療預(yù)后提供依據(jù)。方法 選取2014年1月～2017年2月我院神經(jīng)外科收治的符合病例選擇標準的86例ASDH伴腦水腫患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為A組（行標準外傷大骨瓣開顱術(shù)）與B組（行常規(guī)骨瓣開顱術(shù)），每組各43例。進行術(shù)后隨訪，觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，采用格拉斯哥預(yù)后評分系統(tǒng)（GOS）評價兩組患者的治療結(jié)局。結(jié)果 A組患者僅發(fā)生1例急性腦膨出，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%，B組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組患者的治療結(jié)局優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對ASDH伴腦水腫患者，盡早實施標準外傷大骨瓣開顱術(shù)能夠有效改善預(yù)后質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]急性硬膜下血腫；腦水腫；標準外傷大骨瓣開顱術(shù)

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）10（a）-0076-03

[Abstract] Objective To explore the surgical treatment and clinical effect of acute subdural hematoma （ASDH） accompanied with cerebral edema so as to provide evidence for improving the patients′ prognosis. Methods Altogether 86 cases of ASDH accompanied with cerebral edema who were treated in Department of Neurosurgery of our hospital from January 2014 to February 2017 and qualified for case selection criteria were selected as subjects and divided into group A （standard large trauma craniotomy） and group B （conventional craniotomy） according to the random number table method， 43 cases in each group. The postoperative follow-up was carried out to observe the complications and the prognostic score system （GOS） was used to evaluate the outcome of treatment in the two groups. Results Only 1 case of acute encephalocele occurred in group A， the incidence of postoperative complications of group A was 2.33%， and the incidence of complications of group B was 13.95%. Two groups had statistically significant difference in the incidence of complications （P<0.05）. The treatment outcome of group A was superior to that of group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The early implementation of standard large trauma craniotomy for ASDH patients accompanied with cerebral edema can effectively improve the quality of the prognosis and reduce the incidence of complications， which is worthy of clinical application

[Key words] Acute subdural hematoma； Brain edema； Standard large trauma craniotomy

顱腦損傷發(fā)生率僅次于四肢創(chuàng)傷，但其致殘率、致死率均較高，在創(chuàng)傷性顱腦損傷中，超過70%的患者會發(fā)生急性硬膜下血腫（acute subdural hematoma，ASDH）[1]。ASDH病情危重、治療困難，若延誤最佳治療時機可能會繼發(fā)廣泛性腦水腫，從而增加患者死亡風險。隨著對創(chuàng)傷性腦損傷病理機制認識的不斷深入及手術(shù)技術(shù)的提高，有更多的患者接受手術(shù)治療[2-3]。近年來研究顯示常規(guī)骨瓣治療不利于手術(shù)治療的徹底性，而且容易增加腦水腫所致腦疝的發(fā)生率，而標準大骨瓣減壓術(shù)則具有暴露、減壓充分的優(yōu)點，是一種相對安全有效的治療方法[4]。為尋找ASDH伴腦水腫患者的理想手術(shù)方法，為ASDH伴腦水腫的手術(shù)治療提供參考依據(jù)，本研究選取2014年1月～2017年2月我院神經(jīng)外科收治的符合病例選擇標準的86例ASDH伴腦水腫患者作為研究對象，探討ASDH伴腦水腫的手術(shù)治療方法與臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2017年2月我院神經(jīng)外科收治的符合病例選擇標準的86例ASDH伴腦水腫患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為A組與B組，每組各43例。A組患者中，男26例，女17例；年齡21～77歲，平均（45.76±6.90）歲；單側(cè)瞳孔散大27例，雙側(cè)瞳孔散大16例；入院時平均GCS評分（5.56±1.08）分；受傷機制：車禍傷21例，墜落跌傷11例，打擊傷9例，其他2例。B組患者中，男29例，女14例；年齡23～75歲，平均（46.55±7.50）歲；單側(cè)瞳孔散大25例，雙側(cè)瞳孔散大18例；入院時平均GCS評分（5.69±1.23）分；受傷機制：車禍傷24例，墜落跌傷12例，打擊傷7例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準

納入標準：①患者經(jīng)顱腦CT掃描、MRI掃描及體格檢查確診，伴頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙等生命體征改變，符合ASDH伴腦水腫診斷標準；②患者有明確外傷史，格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）≤8分；③患者傷后24 h內(nèi)入院；④患者依從性好，可配合術(shù)后觀察隨訪者。排除標準：①患者不具備手術(shù)指征；②患者合并嚴重呼吸循環(huán)功能障礙或其他嚴重功能衰竭；③患者對手術(shù)不耐受。

1.3方法

兩組患者術(shù)前均行顱腦CT檢查，檢查結(jié)果顯示患者均存在不同程度腦挫裂傷、硬膜下血腫、側(cè)室腦受壓移位情況，血腫量<20 ml，中線移位程度和血腫量不成正比。給予甘露醇、呋塞米進行降顱壓治療，A組患者行標準外傷大骨瓣開顱術(shù)：作額顳頂大弧形切口，切口始于發(fā)際內(nèi)中線旁2～3 cm處，弧形向下轉(zhuǎn)向前至顳部，在耳前垂直向下，頭皮切口直達顱骨，肌皮瓣翻向前下方，暴露顱骨額顳頂區(qū)，在顱骨鉆5～6骨孔，鋸斷后形成游離骨瓣，骨窗高于顱中窩，用咬骨鉗咬除顱骨至中顱窩底。B組行常規(guī)骨瓣開顱術(shù)：進行單側(cè)額顳骨瓣，骨窗<6×8 cm。兩組顱內(nèi)病變處理相同：行血腫清除術(shù)，懸吊四周硬腦膜，視情況行顳下減壓術(shù)。合并腦表面動脈破裂出血者需進行電凝止血。對發(fā)生在重要功能區(qū)的腦挫裂傷組織需要小心吸除并予以手術(shù)清除。清除深部腦內(nèi)血腫時需要注意保護周圍正常組織。兩組術(shù)后均進入重癥監(jiān)護病房繼續(xù)監(jiān)護治療，神經(jīng)外科監(jiān)測指標包括血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等，對個別急危重癥患者需要進行血氣監(jiān)測與腦電監(jiān)護。術(shù)后體位采取頭高腳低斜坡臥位，高度為15～30°，對昏迷者采取鼻飼方法，每日補液量為1500～2000 ml。術(shù)后堅持采用抗生素預(yù)防感染，視情況行氣管切開。

1.4觀察指標

術(shù)后隨訪6個月，觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。采用格拉斯哥預(yù)后評分系統(tǒng)（GOS）評價兩組患者的治療結(jié)局，1分：死亡，2分：植物狀態(tài)，3分：嚴重殘疾，4分：中度殘疾，5分：恢復(fù)良好[5]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后均獲得有效隨訪，有效隨訪率均為100.0%。A組術(shù)后有1例患者出現(xiàn)急性腦膨出，并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%，明顯低于B組的13.95%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療結(jié)局的比較

A組未出現(xiàn)死亡病例，B組有1例患者術(shù)后6個月內(nèi)死亡。A組患者的治療結(jié)局優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

在顱腦損傷所引起的各種繼發(fā)性損傷中，以顱內(nèi)血腫最為常見，而且其死亡率極高。國內(nèi)外研究指出，顱外傷所致急性腦水腫一般發(fā)生在傷后4～14 h，最早傷后30 min即可出現(xiàn)，而且ASDH伴腦水腫患者往往病情危重，進展極快，如果治療不及時，顱內(nèi)壓將在短期內(nèi)升高，從而導(dǎo)致患者死亡[6]。因此對ASDH伴腦水腫患者需做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，這對改善患者預(yù)后降低死亡率具有重要意義。依據(jù)顱腦CT表現(xiàn)可以將腦水腫分為兩類，一類為一側(cè)半球水腫，伴硬膜下血腫或硬膜外血腫、腦挫裂傷，血腫厚度與中線移位程度無關(guān)。另一類為雙側(cè)大腦半球彌漫性水腫，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位[7-8]。目前對早期手術(shù)仍然存在爭議，極少數(shù)學(xué)者認為早期手術(shù)對改善患者預(yù)后不僅無促進作用，而且還會加速病情進展，但大多數(shù)學(xué)者認為盡早實施手術(shù)是治療彌漫性腦水腫所致高顱壓的一種有效辦法[9]。

筆者研究認為，由于ASDH伴腦水腫病情發(fā)展快、死亡率高，因此一經(jīng)診斷應(yīng)當盡早實施手術(shù)治療。標準外傷大骨瓣開顱術(shù)（SLTC）是由美國外科醫(yī)生Donald Becker教授提出的，于常規(guī)骨瓣治療相比優(yōu)勢更加突出[10]。ASDH伴腦水腫容易形成惡性顱內(nèi)壓增高，從而形成腦疝危及患者生命，因此更適用于采取SLTC術(shù)式。常規(guī)骨瓣開顱術(shù)雖然也能使一部分患者獲得有效治療，但是無法緩解顱內(nèi)壓增高，而且骨窗面積較小，手術(shù)暴露不充分，難以徹底清除壞死腦組織和明確出血來源，故無法有效止血[11-12]。本研究結(jié)果提示，A組43例患者中，僅發(fā)生1例急性腦膨出，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%，B組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組患者的治療結(jié)局優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與國內(nèi)相關(guān)文獻報道基本一致。

通過臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)SLTC具有手術(shù)暴露范圍廣、內(nèi)外減壓充分、骨窗大等優(yōu)點，對ASDH伴腦水腫患者治療效果更加理想。由于SLTC手術(shù)暴露面積較大，操作時間長，術(shù)后也有并發(fā)癥風險，可能需要進行二期顱骨修補術(shù)。文獻報道顯示SLTC的常見并發(fā)癥包括腦組織膨出、失語、偏癱、切口腦脊液漏等，為了降低并發(fā)癥發(fā)生率，鞏固治療效果，應(yīng)當從根源上加強并發(fā)癥防治，包括術(shù)前完善顱腦CT診斷，了解患者病變情況，對病情變化快、嚴重者需盡快手術(shù)，即使具有較高的死亡率仍然不能放棄寶貴的手術(shù)治療機會[13]。對于患側(cè)腦室受壓、中線明顯移位、三腦室和基底池消失者，建議實施早期手術(shù)治療，減輕繼發(fā)性損傷，對于CT檢查沒有以上情況者可先行保守治療，但需密切觀察患者病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)瞳孔散大、意識狀態(tài)惡化等現(xiàn)象需立即手術(shù)，患者已出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、生命體征不穩(wěn)定者不考慮手術(shù)[14]。此外，需要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，術(shù)中積極進行骨瓣減壓處理，硬腦膜呈網(wǎng)狀切開，避免惡性腦膨出，減少腦脊液漏，改善患者預(yù)后[15]。

綜上所述，ASDH伴腦水腫具有病情危重、進展快、死亡率高的特點，是否實施早期手術(shù)治療需要結(jié)合顱腦CT檢查予以明確，對可以進行手術(shù)治療者需積極治療以免出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，同時加強圍手術(shù)期病情觀察和體征監(jiān)測，預(yù)防和處理各種并發(fā)癥，只有這樣才能提高手術(shù)救治效果，改善患者預(yù)后，提高術(shù)后生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-04-03 本文編輯：孟慶卿）